Đặc San Xuân Bính Thân

SỰ LAN TRUYỀN
VÀ CƠ CHẾ GÂY RA BỆNH LAO

TUBERCULOSIS

Bác Sĩ Nguyễn Vĩ Liệt 2013-2014

V

ào đầu năm 1978, tôi làm việc tại bệnh viện Đa Khoa Biên Hòa (bệnh viện Đồng Nai) sau khi tốt nghiệp bác sĩ y khoa. Một trong những kinh nghiệm thay đổi cuộc đời là lắng nghe tiếng nói của bệnh nhân. Khởi đầu tôi làm việc tại khu nội khoa do bác sĩ Vương Tú Toàn điều khiển. Trách nhiệm của tôi là trông coi khu nội khoa nử. Một ngày kia, một bé gái 10 tuổi đứng chờ ở cửa và xin tôi giúp đở. Cháu hỏi tôi: bác sĩ có thuốc gì cho cháu uống và chết nhanh lẹ! Tôi hỏi tại sao? Cháu trả lời: Mẹ và cháu là những người duy nhất trong gia đình đi bán hàng rong nuôi cả gia đình. Mẹ cháu đi nuôi cậu của cháu bị lao phổi trong bệnh viện. Giờ đây cậu của cháu đã chết và mẹ của cháu lại bị mắc bệnh lao. Cháu là người duy nhất trong gia đình đi làm để nuôi mẹ và em của cháu. Nay cháu đã mắc bệnh lao phổi và phải nằm trong bệnh viện. Mẹ của cháu vẫn còn bệnh nhưng ráng đi làm nên không đủ sức để nuôi cả gia đình. Cháu không muốn trở thành gánh nặng cho gia đình. Em của cháu còn nhỏ, mới 5 tuổi, cần miếng ăn. Nếu nuôi cháu trong bệnh viện, em cháu sẽ bị đói. Tôi nghẹn lời không biết phải trả lời làm sao nhưng cố gắng an ủi cháu bé 10 tuổi này. Riêng tôi đi làm bác sĩ với đồng lương 51 đồng. mỗi ly cà phê là 2 đồng 50 xu thì làm sao cứu riêng bản thân của mình chứ đừng nói đến cứu người khác! Cháu gái 10 tuổi đã dạy cho tôi bài học “Bệnh lao là một bệnh liên quan đến sự nghèo khổ”. Theo sự tiên đoán xa xưa của những nhà dịch học là bệnh lao có lẽ sẽ biến mất nhưng bệnh lao đã trở lại một cách hùng hậu vào những thập niên 1980s và 1990s, đặc biệt nhiều nhất ở những quốc gia còn nghèo lan qua các quốc gia thịnh vượng do di dân và phương tiện giao thông tốt hơn. Làm sao diệt bệnh lao? Đó là diệt sự nghèo khổ. Tôi không có tài kinh luân tế thế, thôi thì mình phải làm giỏi những cái gì mình có thể làm được. Ý nghĩ đến với tôi là vượt biên để học hỏi thêm.

Sau nửa năm làm việc tại bệnh viện Biên Hòa, bác sĩ Trần Văn Khâm đã 71 tuổi muốn về hưu nhưng chưa có ai thế chỗ. Anh Khâm đã hỏi ý kiến tôi có muốn thay thế anh ấy không? Tôi chấp nhận lời đề nghị. Tôi được BS Khâm dạy dỗ thêm về bệnh lao một thời gian để ngồi khám ngoại chẩn. Anh Khâm tận tình dạy dổ tôi về những kinh nghiệm về bệnh lao. Thế là tôi làm trưởng khoa lao với 100 giường bệnh, lúc nào cũng không có giường trống. Tôi được chào đón với những tràn ho của bệnh nhân không che miệng. Câu chào bệnh nhân của tôi với những bệnh nhân mới này “Xin che miệng khi ho. Nếu ai không làm sẽ bị xuất viện ngay!”. Với những kiến thức học được từ nhà trường và từ người anh trong nghề nghiệp, tôi bắt đầu làm việc với những khó khăn về mặt kỷ thuật. Tôi không có được máy chụp hình phổi (chest x ray) vì chính quyền lúc đó không có tiền mua phim. Mọi chẩn đoán và theo dỏi đều được thực hiện bằng rọi kiếng (radioscopy). Mỗi lần làm cho 3 bệnh nhân, tôi mệt giống như đang chạy đua nước rút vì ảnh hưởng của phóng xạ nguyên tử.

Cái vui của tôi lúc đó là làm việc sát cánh với một cô chuyên viên phòng quang tuyến xinh đẹp và hấp dẫn, chưa có ai trong đôi mắt xanh và luôn nở trên môi một nụ cười thật duyên dáng. Nó ảnh hưởng đến chẩn đoán của tôi không ít! Cái thích thú của tôi là đi theo sau cô nàng để được nhìn đường cong chữ S hoàn hảo. Nhưng cái vui nhất của tôi là sự khám phá ra rằng tôi có thể chữa trị cho những người còn trẻ với bệnh lao chỉ trong 3 tháng. Khi soi quang tuyến, những vết nám trong phổi của họ biến mất đi. Tôi cho họ xuất viện với thêm 3 tháng thuốc chống lao nữa. Theo sự học hỏi của tôi tại trường y khoa Sài Gòn vào thời còn sinh viên là trị bệnh lao mất 2 năm. Sự thực hiện chương trình của bác sĩ Trần Văn Khâm là các y tá tận tay bỏ thuốc vào miệng bệnh nhân phải nuốt và bắt bệnh nhân hả miệng cho y tá xét lại sau đó (giở lưỡi lên), đã giúp sự hết bệnh nhanh chóng. Những ý niệm trong đầu tôi: phải chăng bệnh nhân không uống thuốc đều đặn nên thời gian kéo dài đến 2 năm? Những phỏng vấn bệnh nhân và quan sát của tôi đã đưa tôi đến kết luận như sau:

1. Sự nghèo khổ và những biến chứng của thuốc đã làm cho bệnh nhân ngưng thuốc khi đã cảm thấy khỏe hơn. Tiền mua thuốc là cả một gia tài của những người mua thúng bán bưng như cháu gái 10 tuổi xin được chết khi gặp tôi ở khu bệnh nội khoa nữ! Điều này cũng đưa đến thãm họa của sự kháng thuốc lao.

2. Người xét nghiệm viên phòng thí nghiệm lao (đảng viên cộng sản từ miền Bắc vào) đã không làm đúng theo những luật lệ trong phòng thí nghiệm. Khi tôi lên tiếng cảnh báo cô ta những sai phạm. Cô ta bảo tôi: bác sĩ mới ra trường đã biết gì nhiều mà ra điều dạy dỗ tôi! Hơn nữa, tôi đã được tiêm phòng BCG đến 4 lần cơ mà! Chỉ sau khi cô ta đối đáp với tôi chừng một tháng, cô ta gặp tôi xin chữa trị nhức đầu. Tôi khám phá ra rằng cô ta bị lao màng óc nặng. Chuyển về bệnh viện Hồng Bàng trị lao ở Sài Gòn và cô ta đã qua đời một tháng sau đó. Ngoài ra, nhiều bệnh nhân được nhập viện cũng đã được chủng ngừa BCG. Theo sự học hỏi tại trường y khoa Sài Gòn và đọc trong những sách báo, BCG giúp cho người ta tránh được những thể bệnh lao nặng nguy hiễm. Rút ra từ những kinh nghiệm này, tôi biết rằng BCG không giúp được gì cả mà còn làm dương tính giả (false positive) của phản ứng thử nghiệm tuberculin (Mantoux test). Một thử nghiệm rẻ tiền và để làm để phát hiện người chưa phát ra bệnh nhưng đã có vi khuẩn trong người rồi. Thử nghiệm này có thể được xử dụng bởi các bác sĩ gia đình. Nó giúp bác sĩ điều trị bệnh nhân sớm.

Bây giờ chúng ta nên tìm hiểu bệnh lao từ đâu mà có?

Bệnh lao gây ra bởi nhóm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis hổn hợp (M. tuberculosis complex). Chúng bao gồm 7 loại vi khuẩn, thuộc giống (genus) Mycobacterium, gia đình (family) Mycobacteriaceae, họ (order) Actinomycetales. Chúng gây ra bệnh lao ở người và động vật. Hổn hợp loài M. tuberculosis chia xẻ 99.9% dây chuyền di truyền; có lẽ chúng phát xuất từ một loài thủy tổ sinh sản vô tính. Có giả thuyết cho rằng cách đây 3 triệu năm, Mycobacterium bovis gây bệnh chính ở động vật đã nhiễm trên loài người. Từ đó, Mycobacterium bovis biến hóa trở thành loài Mycobacterium tuberculosis chuyên nhiễm bệnh ở loài người. Loài M. tuberculosis gây ra bệnh hầu hết bệnh lao ở loài người. M. bovis gây bệnh ở gia súc và lan truyền qua loài người (do tiếp xúc trực tiếp và uống sửa không được khử trùng theo phương pháp Pasteurized milk). Mới đây, người Anh Quốc đã chứng minh được rằng M. bovis có thể lan truyền từ người sang người. M. africanum và M. canetti hiếm khi nhưng gây ra bệnh lao ở Phi Châu. M. caprae là một vi khuẩn gây bệnh lao ở gia súc. M. microti gây bệnh lao ở loài gậm nhấm. Và M. pinnipedii là loài vi khuẩn gây bệnh lao ở loài hải cẩu. Tất cả các vi khuẩn gây bệnh lao ở các động vật có thể gây bệnh ở loài người (zoonotic tuberculosis). Ngoài ra, có những vi khuẩn mycobacteria không gây bệnh lao như M. Leprae (gây bệnh cùi), M. avium hay intracellulare (gây bệnh ngoài da, hạch bạch huyết, hay một thể bệnh khác trong phổi mà ta quen gọi là lao da, lao hạch hay một thể lao khác của phổi), M. kasasii (một thể bệnh giống như lao phổi). Hiện nay có người đã chứng minh được Mycobacterium tuberculosis không phải do sự tiến hóa từ loài Mycobacterium bovis.

Vào thời đồ đá mới (Neolithic), thời trước khi người Âu châu đến Châu Mỹ, và những xác ướp từ lâu ở Ai Cập đã cho thấy loài người đã có lao xương sống. Bệnh này vẫn không gây nhiều tai họa cho loài người cho đến thời cách mạng kỷ nghệ bắt đầu. Dân số trên thế giới bắt đầu gia tăng nhanh và con người bắt đầu tập trung nhiều ở thành phố. Họ sống tập trung trong những căn nhà chật hẹp và kém vệ sinh, sự bùng phát của bệnh lao bắt đầu là tai họa cho nhiều người. Vào thế kỷ thứ 17, 18, và 19, dân số ở các nước Tây Âu và Mỹ di chuyển từ thôn quê lên thành thị để làm việc do cuộc cách mạng kỹ nghệ bùng phát, bệnh lao bắt đầu gia tăng do điều kiện sống chật hẹp, đông đảo, thiếu vệ sinh và suy dinh dưỡng. Cùng lúc đó, người da trắng di hành khắp thế giới và đem theo sự truyền nhiễm bệnh lao khắp thế giới. Cho nên, ngày xưa người ta gọi là dịch bệnh của người da trắng. Vào cuối thế kỷ thứ mười chín và đầu thế kỷ hai mươi, điều kiện sống của các quốc gia Tây Âu và Mỹ đã khá hơn rất nhiều, bệnh lao của những quốc gia này cũng giảm theo rất nhiều và tiếp tục giảm. Trong khi đó, các quốc gia đang phát triển khác trên thế giới lại bị dịch bệnh lao hoành hành vì những điều kiện sống giống như các quốc gia Tây Âu và Mỹ vào thế kỷ thứ 17, 18, và 19. Đến nay sự phát triển kinh tế của những quốc gia này vẫn chưa được phát triển như Tây Âu và Mỹ nên bệnh lao vẫn còn hoành hành. Một phần do chiến tranh, tham nhũng, tăng dân số quá nhanh.

Vào thế kỷ 17 và 18, khi chưa có trụ sinh, bệnh lao đã gây ra nhiều tử vong. Một phần tư những cái chết ở Âu Châu vào thời đó bị gây ra bởi bệnh lao. Điều trị vào lúc đó là tập trung vào những nhà điều dưỡng (sanatorium) để tránh lây lan cho những người khác và không có những đặc trị nào. Do đó, tỉ lệ tử vong rất cao. Họ bơm hơi vào phổi của bệnh nhân làm cho phần phổi bệnh xẹp xuống không giúp được gì nhiều cho bệnh nhân.

Hình 1: Vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis được nhuộm trong đàm có màu đỏ đưới kính hiển vi quang học. Phương pháp nhuộm bằng phenochrome với auramine hay auramine-rhodamin

Hình 2: Hình dạng vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis dưới kính hiển vi điện tử

(Hình ảnh lấy từ Wikipedia, the free encyclopedia)

Năm 1882, bác sĩ Robert Koch, người Đức, khám phá ra vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis. Ông tên là Heinrich Herman Robert Koch sinh ngày 11 tháng 12 năm 1843 và mất vào ngày 27 tháng 5 năm 1910. Ông ta lãnh giải thưởng Nobel về Y Khoa cho việc khám phá ra vi khuẩn lao vào năm 1905. Nhưng bác sĩ Koch không tìm ra được phương pháp trị bệnh này. Cho mãi đến năm 1946, sự phát minh ra streptomycin, bệnh lao đã bắt đầu có biến đổi. Sau đó, INH (isoniazid) được tìm ra năm 1952 và rifampin được tìm ra năm 1970, việc điều trị lao trở nên hiệu quả khi người ta phối hợp 3 loại thuốc này trong trị liệu.

M. tuberculosis là một loại vi khuẩn nhỏ, hiếu khí (thích dưỡng khí), nằm bất động, hình que (bacillus), có màng bao với 2 lớp mỡ dày với mycolic acid. Loài vi khuẩn này sinh sản chậm. Mất 15 đến 20 giờ mới sinh sản ra một con khác, so với các vi khuẩn gây bệnh khác chỉ mất 1 giờ là có thế hệ khác xuất hiện. Khi cấy trong môi trường thích hợp, vi khuẩn này tạo thành những cụm nhỏ (colony) màu vàng xậm sau 3 đến 8 tuần lễ. Vì thế, vi khuẩn M. tuberculosis thường gây những sang thương ở đỉnh những lá phổi (apex of lungs), nơi có nhiều dưỡng khí.

Hiện nay, người ta đã giải mã (decoding) được toàn bộ nhân di truyền của loại vi khuẩn này (dòng vi khuẩn phòng thí nghiệm H37Rv của M. tuberculosis, dòng XDR/Extended Drug Resistance, của M. tuberculosis và M. bovis dùng làm thuốc ngừa BCG) và khám phá rằng số lớn những nhân di truyền (genes) dính líu vào việc tạo ra 2 phân hóa tố (enzymes) tạo ra mỡ (lipogenesis) và làm tan mỡ (lipolysis) liên quan đến việc tổng hợp và bảo trì cho màng bao của vi khuẩn. Một trong hai nhân di truyền này tạo ra 52% chất đạm và một nhân di truyền thứ hai này tạo ra 40% số chất đạm còn lại trong vi khuẩn này. 8% chất đạm còn lại của vi khuẩn được tạo ra bởi những nhân di truyền khác của vi khuẩn không có chức năng bảo vệ chúng. 92% những chất đạm của vi khuẩn được tạo ra bởi hai phân hóa tố này, giúp vi khuẩn có thể sống trong những điều kiện thiếu dưỡng khí và giúp vi khuẩn nằm bất động trong nhiều năm tháng và đợi thời cơ chúng sẽ vùng dậy và gây bệnh ở loài người. Làm sao phá vỡ được hai phân hóa tố này hay cái vỏ bọc của M. tuberculosis thì chúng ta sẽ chữa lành bệnh lao vừa nhanh lại vừa ngắn hạn! Người ta đã nhận diện được những sản phẩm nhân di truyền độc đáo của M. tuberculosis quan trọng cho sự sống còn và có thể làm thay đổi sự đáp ứng miễn nhiễm của ký chủ.

Hình này cho thấy những nơi tác dụng của thuốc trị lao trên vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis.

Biết Vi Khuẩn Lao Gây Bệnh Do Lan Truyền! Vậy Lan Truyền Như Thế Nào?

Chúng ta tìm hiểu về những yếu tố truyền nhiễm và diển tiến bệnh trong một người bệnh giúp cho sự ngăn cản và điều trị cho bệnh nhân. Người ta tìm thấy sự lan truyền bệnh thường xuất phát từ một hay nhiều bệnh nhân nào đó mà người ta gọi là trường hợp bệnh gốc. Từ những bệnh nhân gốc này, người ta điều tra sự tiếp xúc và dẫn đến sự ngăn chận sự lan truyền xa hơn nửa.

Sự lan truyền của M. tuberculosis bị ảnh hưởng bởi những đặc điểm của trường hợp gốc, đặc biệt là lượng vi khuẩn, sự gần gủi của người tiếp xúc với vi khuẩn của bệnh gốc, và điều kiện của không khí trong môi trường mà họ chia xẻ. Một yếu tố có thể giúp sự lan truyền hơn nửa là tính nhiễm của vi khuẩn: mức độ mà M. tuberculosis có khả năng phát triển và thành lập nơi cư ngụ bên trong phổi hay những địa điểm khác trên cơ thể trong một bệnh nhân mới một khi sự truyền nhiễm đã xãy ra.

Trường Hợp Bệnh Gốc: Gần như hầu hết người ta hít vào những giọt nhỏ có vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí nên người ta mắc bệnh. Những giọt nhỏ nhiễm khuẩn lơ lửng trong không khí phát xuất từ một hay nhiều người bệnh được gọi là bệnh gốc.

1/ Sự truyền nhiễm của M. tuberculosis là một ví dụ điển hình của nhiễm trùng qua không khí. Trong gần như tất cả các trường hợp, nhiễm lao được mắc phải bởi sự hít vào của một hay nhiều vi khuẩn lao được chứa trong những hạt lơ lững trong không khí nhỏ đủ (1 đến 5 µm) để đi vào một phế nang phổi. Những ống cuống phổi rất nhỏ khi dẩn đến gần phế nang. Những hạt nhỏ lơ lững có thể hít vào chứa vi khuẩn M. tuberculosis hiếm khi có thể được tạo ra từ những nguồn khác: ví dụ, như từ túi mủ lao khi chúng ta hút ra trong lúc điều trị. Sau khi những chất bài tiết từ đường hô hấp biến thành những hạt nước nhỏ lơ lững được bắn ra ngoài cơ thể qua mủi hay miệng do ho hay hắt hơi. Nước trong những giọt này bốc hơi nhanh chóng, để lại những nhân hạt nhỏ, có thể bao gồm những vi khuẩn lao và có thể vẩn lơ lững trong không khí cho nhiều giờ. Một vi khuẩn đơn độc trong một giọt lơ lửng nhỏ là nguy hiểm hơn nhiều vi khuẩn trong những hạt lơ lửng lớn trong không khí. Khi chúng ta hít vào có khunh hướng dính lại ở đường hô hấp hơn là đi xuống tận phế nang. Những hạt lơ lững này thường bị tách ra khỏi đường hô hấp một cách nhanh chóng. Chất đàm bắt dính những hạt này. Những sợi lông nhỏ trong cuống phổi giúp cho chất đàm đi ra khỏi phổi nhờ vào cơ chế ho hay hắt hơi.

2/ Ho là một cách hiệu quả nhất cho sự tạo ra những giọt lơ lửng nhỏ cho ra những nhân lơ lửng trong không khí. Những phương cách khác như thở ra mạnh khác hơn là ho, như nhảy mủi, la hét, ca hát, và nói to tiếng. Tất cả liên quan đến mức độ lớn hơn hay nhỏ hơn. Ho tạo ra sự tăng tốc độ thình lình của không khí đẩy mạnh hay nhẹ những chất bài tiết trong đường hô hấp ra trong bầu không khí. Ho hay hắt hơi tạo ra bởi sự hít không khí vào của bệnh nhân làm xáo trộn chất lỏng trên bề mặt hay những sợi chất nhầy, do đó làm ra những giọt chất lỏng hòa lẩn không khí (aerosol). Những bài tiết dịch mỏng dể trở thành những giọt nhỏ hô hấp hơn là chất nhầy nhớt. Giai đoạn thứ hai của ho hay hắt hơi là tống mạnh lượng không khí có trong phổi.

Chất bài tiết càng lớn, có số giọt lơ lửng nhiễm trùng càng nhiều. Một cái ho cho ra 3,000 giọt nhỏ lơ lửng trong không khí. Nói chuyện trong 5 phút cho ra cùng số lượng giọt nhỏ lơ lửng. Một cái hắt hơi cho ra số lượng càng nhiều hơn nửa, 40,000 giọt lơ lửng. Người có bệnh đang hoạt động đi ra khỏi phòng của họ, không khí trong phòng vẩn còn lây nhiễm.

Những hạt nước nhỏ lơ lửng trong không khí, mang vi khuẩn lao, là những xe vận chuyễn vi khuẩn vào trong đường hô hấp của những người không có bệnh lao. Những yếu tố môi trường rất là quan trọng trong sự ảnh hưởng lên sự truyền nhiễm của vi khuẩn lao. Những nghiên cứu bởi Dr. Loudon và những cộng sự viên đã cho thấy rằng, dưới những điều kiện tiêu chuẩn của nhiệt độ và độ ẩm bên trong nhà ở, 60% đến 71% của những vi khuẩn lao trong những giọt nước nhỏ lơ lửng trong không khí, có thể sống sót được 3 giờ, 48% đến 56% trong 6 giờ, và 28% đến 32% trong 9 giờ.

Ngoài ra, những yếu tố ảnh hưởng tính truyền nhiễm của những vi khuẩn trong một nhân của giọt nước nhỏ lơ lửng trong không khí là sự tách rời môi trường của chúng bởi máy hút hơi hay máy lọc không khí và sự giết chết những vi khuẩn khi tiếp xúc với đèn tia sáng tử ngoại (ultraviolet light). Những yếu tố môi trường này làm biến đổi bằng cách làm loảng nồng độ những vi khuẩn lao trong không khí là lọc một cách hiệu quả, cộng với giết chúng với đèn tia tử ngoại phần vi khuẩn còn lại trong môi trường. Tia sáng tử ngoại (ultraviolet) có nhiều trong ánh sáng mặt trời cho nên vi khuẩn lao không có khả năng lây truyền ngoài nắng. Tôi thường có thói quen bắt những bệnh nhân tôi ra sân trống bên ngoài nắng đi dạo hay vận động tay chân nhẹ giúp bệnh nhân khỏe hơn và có tính sát trùng trên cơ thể của họ.

3/ Người ta đã chứng minh tính biến đổi trong khả năng nhiễm của bệnh nhân lao một phần có lẽ được liên hệ với tính nặng nhẹ của ho. Một bệnh nhân với bệnh nhiễm nặng không chỉ đã có lao phổi nặng nhưng lao cổ họng nửa. Bệnh nhân này lây nhiễm như một đứa trẻ bệnh sởi (measle) đối với những trẻ khác. Người ta cũng nghiên cứu tương tự để mô tả tính lây nhiễm của những bệnh nhân với HIV và bệnh lao. Tính nhiễm trùng không giống nhau. Với 97 bệnh nhân (118 nhập viện) được nhập viện trong khu bệnh nhân lao với HIV, 10 người đã gây ra 90% của nhiễm trùng cho guinea pigs được tiếp xúc với không khí thoát ra từ không khí của khu bệnh này. Với 10 người bị nhiễm, 6 người đã có lao kháng thuốc MDR (MutiDrugResistance) mà đã không được điều trị đầy đủ; thêm vào có lao MDR, phết mẩu nghiệm đàm dương tính và trị liệu không đủ, đều đóng góp vào mức độ nhiễm trùng.

Làm một điều đơn giản, như che miệng khi ho, cũng có thể làm giảm sự thành lập những giọt nhỏ với nhân bởi sự ngăn cản những giọt nhỏ vào dòng không khí. Tương tự, bệnh nhân mang mặt nạ có hiệu quả vì những giọt lơ lửng nhỏ sẽ bị dính lại trong khi chúng còn lớn, trước khi thành phần nước bốc hơi. Mặc nạ (dụng cụ thở có thể bỏ đi được) được mang bởi những người được tiếp xúc với một nguồn nhiễm trùng ít hiệu quả hơn mặt nạ được mang bởi bệnh nhân, bởi vì hầu hết nhân của những giọt nhỏ bay trong không khí là nhỏ hơn những giọt lơ lửng nguyên thủy. Tuy nhiên, được chế tạo đúng cách, những mặt nạ khít khao là rất hiệu quả trong việc loại bỏ những hạt từ 1 đến 5µm.

4/ Một yếu tố quan trọng được kể đến trong sự quyết định tính nhiễm trùng là số vi khuẩn được chứa trong phổi của trường hợp bệnh gốc. Chúng ta có thể biết được tính lan truyền nhiều hay ít qua cái nhìn vào hình quang tuyến phổi và đồng thời nhìn số vi khuẩn trong phết đàm trên kính. Canetti đã chứng minh rằng số vi khuẩn của sang thương lao biến đổi nhiều, tùy thuộc hình thái của sang thương. Số vi khuẩn trong những sang thương đặc chắc (solid lesion) khoảng từ 100-10.000 vi khuẩn trong mỗi mililitre, trong khi đó trong những sang thương hang lao, dân số vi khuẩn là trong khoảng 10 triệu đến 10 ti ̉vi khuẩn cho mỗi mililitre. Nhiều chuyên gia về lao đã chứng minh rằng sự lan tràn của những phản ứng tuberculin dương tính trong những người trẻ tiếp xúc với bệnh nhân với bệnh lao mới khám phá, đã gia tăng khi sự lan rộng của hình quang tuyến những sang thương trong phổi của người bệnh nhân gia tăng. Vậy, trong phòng ngừa lao, những người tiếp xúc bệnh nhân với lao lan rộng hơn phải được sắp thứ tự ưu tiên cao hơn trong điều tra dịch học hơn là những người tiếp xúc với bệnh ít nặng hơn.

Hầu hết những phương tiện trực tiếp nhất của sự ước tính vi khuẩn là khám dưới kính hiển vi của những phết đàm trên kính. Một số vi khuẩn trung bình quan trọng khoảng 5.000 đến 10.000 vi khuẩn cho mỗi millilitre đàm cần cho vi khuẩn kháng acid mới thấy được trong phết đàm trên kính được nhuộm. Số vi khuẩn được quan sát trong đàm trên kính càng cao, tính truyền nhiễm càng mạnh. Nếu phết đàm trên kính không tìm thấy được vi khuẩn lao hình như không có khả năng truyền nhiễm.

5/ Một yếu tố quan trọng thứ ba trong sự quyết định tính lây nhiễm của một trường hợp nguồn gây bệnh được điều trị bằng thuốc chống lao. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về những yếu tố ảnh hưởng tính truyền nhiễm của vi khuẩn lao, đã ghi nhận rằng những bệnh nhân đã có những phết đàm dương tính nhưng họ đã đang được trị bằng thuốc chống lao đã là ít lây nhiễm hơn cho guinea pigs so với những bệnh nhân không được trị. Tỉ lệ những bệnh nhân không được trị liệu trong sự so sánh với những bệnh nhân được trị liệu đã là 50:1. Dr. Escombe và những đồng nghiệp cùng nghiên cứu, cho rằng một khi trị liệu đối với những vi khuẩn nhạy cảm với thuốc bắt đầu, tính truyền nhiễm của M. Tuberculosis giảm nhanh chóng. Sự xác định số lượng của tính lây nhiễm của giọt lơ lửng trong không khí, tạo ra do ho đã cho thấy cùng kết qủa. Sự hiệu quả của trị liệu có thể thấy trong tuần lễ đầu khi cấy những giọt lơ lửng trong không khí trước và sau khi trị liệu một tuần. Nếu vi khuẩn lao nhạy cảm với thuốc điều trị.

Cơ chế quan trọng nhất mà theo đó hóa trị làm giảm tính lây nhiễm là tác dụng trực tiếp của thuốc trên dân số vi khuẩn trong phổi. Hobby và các cộng sự viên đã tìm thấy rằng, sau trung bình 15.6 ngày của trị liệu với nhiều thuốc, đã có một sự giảm trong số lượng vi khuẩn cho mỗi millilitre của đàm rất nhiều, từ khoảng 1triệu vi khuẩn xuống đến khoảng 10 ngàn (giảm 2 con số 0, có nghỉa giảm một trăm lần ít hơn ), hay một cái giảm 99%. Một nghiên cứu khác của Jindani và những người cùng nghiên cứu, đã chứng minh một sự giảm nhiều nhất cho mỗi ml của đàm trong hai ngày đầu tiên của trị liệu, và một sự giảm thiểu hơn nửa trong 12 ngày kế tiếp. Vậy, trong hai tuần đầu trị liệu, đã có một giảm thiểu từ khoảng 10 triệu đến 10 ngàn vi khuẩn mỗi ml đàm, hay một sự giảm 99.9%. Tuy nhiên, ngay với sự giảm thiểu sâu đậm này trong số vi khuẩn, số còn lại của vi khuẩn (1,000 vi khuẩn/ml của đàm) vẫn sẽ đủ để cho ra phết đàm dương tính. Thêm vào sự giảm số vi khuẩn còn sống, hóa trị cũng làm giảm ho. Loudon và Spohn đã ghi nhận rằng ho đã được giảm bởi 40% sau một tuần trị liệu và bởi 65% sau 2 tuần lễ.

Nói chung là sự điều trị bằng thuốc kháng lao giúp giãm sự lan truyền bệnh lao rất quan trọng. Sự giảm thiểu trong tính truyền nhiễm được gây ra bởi hóa trị với thuốc kháng lao, đặc biệt là isoniazid. Những chế độ thuốc không bao gồm isoniazid không làm bệnh nhân không lây nhiễm nhanh chóng như chế độ trị liệu với isoniazid. Như vậy, sự giảm thiểu liền trong tính lây nhiểm không thể xảy ra ở bệnh nhân chứa vi khuẩn đề kháng isoniazid.

Những chỉ dấu thực dụng này lên hệ đến tính lan truyền của bệnh lao. Thay đổi tình trạnh sống và làm việc giúp giãm sự lan truyền. Nếu người tiếp xúc là vợ chồng hay tình nhân thì tính lây nhiểm cao. Trái lại, những người tiếp xúc chỉ thoáng qua nhanh và không đụng chạm đến người bệnh hay không ở trong cùng khoảng không khí chung lâu sẻ có tính lây nhiễm thấp.

6/ Những dữ kiện từ nhiều nguồn cho thấy rằng những dòng vi khuẩn M. Tubercuosis đề kháng isoniazid có lẽ ít gây bệnh lý hơn những vi khuẩn hoàn toàn nhạy cảm với thuốc này. Những nghiên cứu phân tử dịch học cho rằng đột biến cho sự kháng thuốc có thể có một vai trò trong tính gây bệnh của vi khuẩn lao, đặc biệt những đột biến được đi đôi với sự đề kháng isoniazid. Những vi khuẩn lao cô lập được chứa đột biến thông thường nhất, katG S315T và inhA promoter 15c-t, đã có thể gây ra những trường hợp lây nhiễm của bệnh lao (được định nghỉa bởi định kiểu di truyền của các dòng vi khuẩn trong dân chúng). Trái lại, những đột biến trong katG khác hơn đột biến thông thường S315T đã không gây ra những trường hợp lao bị lây. Có lẻ do sự tiếp xúc của người với miễn nhiễm kém như những người vô gia cư, những người nghiện rượu. Những bùng phát của bệnh lao gây bởi những dòng vi khuẩn lao kháng thuốc MDR và XDR (EXtendedDrugResistance) của vi khuẩn lao đã xảy ra trong bệnh viện hay những nhà tù đã được ghi nhận rỏ ràng.

Về Dịch Học:

Bệnh lao cho số tử vong chỉ đứng hàng thứ hai sau HIV như một nguyên nhân tử vong do một nhiễm trùng đơn độc gây ra. 1/3 dân số thế giới, 2 tỉ người nhiễm lao nhưng gây ra 9 triệu trường hợp bệnh lao đang hoạt động mỗi năm và 2 triệu người chết vì bệnh này. miễn nhiễm yếu là rủi ro cao bị mắc bệnh lao. Đặc biệt những người bị miễn nhiễm yếu do HIV bị bệnh lao nhiều nhất trong những người này và có 200.000 người có HIV chết vì lao. Trong sự cạnh tranh kinh tế toàn cầu, cắt giãm chi tiêu về y tế công cộng hàng năm của các quốc gia kinh tế đã phát triển trên thế giới do nạn thâm thủng ngân qủy quốc gia cũng đã giúp cho sự bộc phát mạnh trở lại của bệnh lao trên toàn cầu vào đầu thập niên 1990s. Với các quốc gia chậm phát triển cộng với chiến tranh như Việt Nam đã đưa những làn sóng người tị nạn đi khắp thế giới và cũng đưa những người mang bệnh lao đang hoạt động hay bệnh lao tiềm ẩn lan tràn khắp năm châu. Ngoài ra, khoảng 500.000 người bị nhiễm lao kháng thuốc (MDR: multidrug resistance) mỗi năm trên toàn thế giới.

Một trong hai yếu tố cho sự lan truyền bệnh lao là

1.                Nghèo khổ: sống đông đúc trong những ngôi nhà chật hẹp và cơ thể thiếu dinh dưỡng đi đôi với những bệnh đau khác.

2.                Một dân số thiếu sự miễn nhiễm tự nhiên. Từ khi nền kỹ nghệ cơ khí phát triển ở thế kỷ 17, đến thế kỷ thứ 19, người nghèo tập trung ở những khu kỹ nghệ đông đúc và sống với những điều kiện khổ cực. Hơn nữa, họ là những người chưa có những đề kháng tự nhiên (những thế hệ mới tiếp xúc với bệnh lao). Nên tỉ lệ tử vong cao với ¼ dân số người trưởng thành ở Âu Châu chết vì bệnh lao. Những người thiếu miễn nhiễm tự nhiên hay có bệnh làm yếu đi sự miễn nhiễm của cơ thể dể có bệnh lao phổi với hang lao. Bệnh lao phổi với hang lao sẽ gây ra truyền nhiễm cao vì số lượng vi khuẩn trong hang lao cực kỳ cao và bệnh nhân có khuynh hướng ho nhiều. Do đó, bệnh lao được truyền nhiễm cho nhiều người khác. Đặc biệt là trong dân số nghèo khổ và tập trung mật độ cao.

Ở thế kỷ 21, sự kiện này được lập lại ở những quốc gia đang phát triển. Vì sự cạnh tranh toàn cầu, chính phủ sở tại áp lực nhân công lảnh số lương quá thấp để sống với điều kiện đông đúc và nghèo khổ. Đây là những vùng đất màu mở cho bệnh lao phát triển mạnh. Với sự xuất hiện những người bị nhiễm HIV giúp sự trở lại của bệnh lao và sự truyền nhiễm mạnh mẻ. Chiến tranh luôn là nguồn gia tăng bệnh tật, riêng bệnh lao được gia tăng mạnh mẻ. Ngoài việc nghèo khổ, thiếu ăn, và sống chung chật hẹp, sự thay đổi chổ ở từ vùng mất an ninh đến vùng an ninh hơn tạo ra cơ hội cho sự truyền nhiễm và lan tràn của bệnh lao mạnh hơn. Sài Gòn là một bằng chứng. Riêng ở Sài Gòn, Việt Nam, tôi được học y khoa và đầu thập niên 1970s, tỉ lệ bị nhiễm lao (bao gồm lao tiềm ẩn và lao đang hoạt động) là 1% của dân số. Đến khi tôi bắt đầu hành nghề vào năm 1977, tôi được thông báo là tỉ lệ bị nhiễm lao lên đến 10% ở Sài Gòn, Việt Nam. Cùng lúc đó, có những vùng dân chúng bị chết vì đói và đời sống dân chúng tại miền Nam thiếu thốn cùng cực. Tôi không ngạc nhiên con số được thông báo.

Ngoài ra, bệnh lao kháng thuốc (MDR-TB) xuất hiện cũng giúp chứng minh rằng các nhà dịch học vội vả tiên đoán bệnh lao sẽ giảm xuống thấp vào cuối thế kỷ 20. Điều này đã xảy ra ngược lại.

Tỉ Lệ Tử Vong Và Tỉ Lệ Bệnh Mới Đây:

Ở Canada, tỉ lệ mắc bệnh lao cao ở những người di dân, nhất là từ những quốc gia đang mở mang và chiến tranh kéo dài. Người thổ dân luôn là dân số sinh tại Canada có tỉ lệ mắc bệnh lao cao nhất vì nghiện rượu và ma túy, có nguồn lợi tức thấp nhất. Ở Mỹ, ta có thể chia ra làm 2 thời kỳ vào cuối thế kỷ 20. Sự đi xuống của bệnh lao đều đặn đã đạt đến một điểm thấp nhất tạm thời vào năm 1984.

1.                Từ năm 1985 đến 1992 số trường hợp cao hơn những năm trước 1985 là 64,000 trường hợp (được so với sự đi xuống được dự trù). Đã đạt đến đỉnh ở 10.5 trường hợp được tường trình cho mỗi 100,000 dân số. Những yếu tố gây ra sự gia tăng này đã bao gồm những người nhập cư từ những quốc gia có chiến tranh như Việt Nam, Lào, Kampuchia..., những người vô gia cư ở thành thị, nghiện thuốc chích tỉnh mạch, sự gia tăng sự sao lãng của những chương trình kiểm soát lao, và nổi bật nhất dịch AIDS.

2.                Sau năm 1992, những trường hợp đã giảm đến 4.4 trường hợp cho mỗi 100,000 dân số vào năm 2007, thấp nhất trong lịch sử bệnh được ghi chép. Tỉ lệ bệnh lao ở những người sinh ra ở nước ngoài Mỹ đã là 10 lần hơn những người sinh ra ở Mỹ.   Những người di dân gây ra hầu hết những trường hợp được tường trình ở Mỹ. Điều này phản ảnh sự gia tăng di dân từ những quốc gia với sự lưu hành cao của lao, như Mexico, Phillipines, Việt Nam, Ấn Độ, và Trung Quốc. Định kiểu di truyền dòng vi khuẩn cho rằng bệnh lao trong những người sinh ra ở ngoại quốc là từ sự tái hoạt động của bệnh lao tiềm ẩn mắc phải trước khi đến Mỹ. Hơn nửa, rủi ro đi xuống với khoảng thời gian cư trú, cũng cho thấy rằng hầu hết nhiễm trùng được mắc phải trước khi đến Mỹ. Sự có thể đúng của sự phát triển bệnh lao sau khi di dân biến đổi cả bởi quốc gia gốc và khoảng thời gian từ lúc đến Mỹ. Sau đây là những thống kê để chứng minh những điều trên:

Hình 1: Số những trường hợp được tường trình của lao
ở Mỹ theo quốc gia được sinh ra đời, 1993-2007.
Tỉ lệ cho mỗi 100,000 dân số.
(Adapted from Centers for Disease Control and Prevention. Trends in Tuberculosis—United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57;281-285.)

Hình 2: Những Tỉ Lệ Trường Hợp Lao Được Tường Trình Trong Những Người Di Dân Theo Quốc Gia Sinh Ra Được Xếp Loại Theo Thời Gian Đến Mỹ

Adapted from Cain KP, Benoit SR, Winston CA, MacKenzie WR. Tuberculosis among foreign born persons in the United States. JAMA 2008;300;405-412.

               15 quốc gia thường được người bệnh khai là nơi sinh ra.

Trên một mức độ toàn cầu, bệnh lao có một tác động tàn phá trong những quốc gia đang phát triển, với 12 quốc gia có 70% của các trường hợp. Vào năm 1993, WHO đã tuyên bố bệnh lao là một khẩn cấp của y tế công cộng thế giới và sáng kiến chính tăng cường để đáp ứng vấn đề. Một khiá cạnh quan trọng của chiến lược này là trị liệu phải được giám sát, mà có thể bao gồm trị liệu được quan sát trực tiếp, ngắn hạn (DOTS: Directly Observed Treatment, Short course). Tại thành phố Biên Hòa, Việt Nam, bác sĩ Trần Văn Khâm đã có chương trình này trước khi tôi đến làm việc tại đây vào năm 1978. Tại Biên Hòa vào thập niên 1970s, bác sĩ Khâm cho y tá giám sát bệnh nhân uống thuốc mỗi buổi sáng. Bệnh nhân đứng trước phòng phát thuốc há miệng to, tự bỏ thuốc vào miệng. Y tá nhìn thấy đủ những viên thuốc trong miệng trước khi nuốt. Sau đó, y tá dùng que đè lưởi (tongue depressor) và xem xét coi bệnh nhân có làm ảo thuật dấu thuốc dưới lưởi hay bên trong gò má hay không trước khi về lại trại bệnh lao.   Bệnh nhân ra khỏi trại bệnh phải mang mặt nạ che miệng mủi và cầm theo lon để nhổ đàm sau khi ho. Vì uống thuốc nhiều phản ứng phụ và ít nhất là 3 tháng dể nản lòng người bệnh. Nghèo khó cùng cực, đại dịch HIV, những cuộc nội chiến, và di dân tị nạn tất cả ngăn chận sự thành công. Vài quốc gia đã có tiến bộ đáng kể trong những năm vừa qua. Ở Trung Quốc, vào được trong trị liệu được quan sát trực tiếp (DOTS) đã được bành trướng từ 31% các trường hợp bệnh lao vào năm 2001 đến 80% vào năm 2005. Tiến bộ gây ấn tượng sâu sắc cũng đã được làm ở Ấn Độ, quốc gia với số lớn nhất của những trường hợp bệnh lao. Từ năm 2001 đến năm 2006, DOTS được bao gồm từ 12% đến 64%, cứu hàng trăm của hàng ngàn mạng sống. Châu Phi, chịu thiệt hại những tỉ lệ HIV và lao cao nhất thế giới, đã không thấy sự tiến bộ như vậy, với sự phát hiện các trường hợp thấp, sự bành trướng của DOTS thấp, và những tỉ lệ chửa hết bệnh thấp.

TABLE 250-4 -- Reported Tuberculosis Cases among Countries That Account for 70% of Reported Cases Worldwide, 2006

Quốc Gia

Trường Hợp

Tỉ Lệ mỗi 100,000 Người

India

1.228.827

107

China

940.889

71

South Africa

303.114

628

Indonesia

277.589

121

Pakistan

176.678

110

Philippines

147.305

171

Bangladesh

145.186

93

Russian Federation

124.689

87

Myanmar

122.472

253

Ethiopia

122.198

151

Kenya

108.342

296

Vietnam

97.363

113

Adapted from World Health Organization: Global Tuberculosis Database. Available at http://www.who.int/research/en/.

Hơn 30 triệu người khắp thế giới bây giờ đang sống với HIV/AIDS. Tiềm năng cho tác động qua lại được tiếp tục giữa AIDS và bệnh lao do đó là quá rộng lớn. Trong vài quốc gia đang phát triển nơi mà hầu hết những người chứa vi khuẩn lao trước khi trưởng thành, sự lan tràn của nhiễm HIV trở nên chỉ là yếu tố quyết định của sự cùng nhiễm của hai bệnh này. Hoàn cảnh là tệ hại nhất ở vùng kế cận Sahara Châu Phi, nơi mà phạm vi tác động của bệnh lao hơn gấp đôi từ 149 lên đến 343 cho mỗi 100,000 dân số. Trong năm 2006, 85% của những trường hợp bệnh lao dương tính HIV đã là ở Phi Châu. Nó được ước tính rằng 30% đến 40% của tất cả tử vong AIDS ở Phi Châu là từ bệnh lao. Sự gia tăng đột ngột này ở gánh nặng đã áp đảo khả năng y tế có giới hạn của vùng. Nhiều những vùng khác cũng là bị ảnh hưởng sâu đậm bởi những dịch cùng xảy ra của bệnh lao và AIDS.

VI KHUẨN LAO GÂY RA BỆNH LAO NHƯ THẾ NÀO?

Con người sinh ra đời có hệ thống miển nhiễm tổng quát. Chúng ta khởi đầu chỉ tiết ra những kháng thể tổng quá, chung chung. Khi gặp một vi khuẩn đặc biệt như vi khuẩn lao, chúng ta mất vài tuần lể mới thực sự tạo ra kháng thể đặc biệt để chống lại vi khuẩn lao. Sau đây tôi sẻ dẩn dắt qúi vị đi qua từng bước của cơ thể từ lúc gặp vi khuẩn lao cho đến lúc cơ thể chúng chống lại được vi khuẩn này.

Trong vài tuần lễ đầu, cơ thể của ký chủ chưa xác nhận được hay chưa kịp tạo ra những sự đề kháng dịch thể hay tế bào đặc biệt cho vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis (vi khuẩn lao). Những vi khuẩn lao nằm trong những giọt hắt hơi, ho, hay nói lớn, bay lơ lững trong không khí. Khi người tiếp xúc hít vào, những giọt nước có cở lớn chứa nhiều vi khuẩn lao sẽ bị chận lại và người ta hắt hơi hay ho để đẩy chúng ra ngoài. Riêng những giọt nước thật nhỏ chỉ chứa 1 hay 2 vi khuẩn sẽ đi thẳng vào đến phế nang (alveoles). Chúng bị những thực bào (phagocytes) nuốt vào (phagocytosis). Sự đi vào những thực bào liên quan đến những vi khuẩn lao tiếp xúc với những bộ cảm nhận trên màng thực bào: bộ cảm nhận bổ xung (complement receptors) như bộ cảm nhận mannose và bộ cảm nhận Fc. Trong giai đoạn này, sự ảnh hưởng bởi tính kiềm hãm vi khuẩn trong thực bào có lẽ tối thiểu.

Vi khuẩn lao xử dụng nhiều phương cách để sống sót trong những túi diệt trùng của thể thực bào (phagosome) trong khi đó làm chậm lại hay ngăn ngừa hửu hiệu những đáp ứng miễn nhiễm. Vi khuẩn lao tiết ra urease (như vi khuẩn helicobacter pylori cũng làm) trung hòa sự acid hóa của thể thực bào. Do đó nó giới hạn những phân hóa tố diệt khuẩn. Hơn nửa, vi khuẩn trốn trong thực bào tránh được sự nhận diện và lôi kéo của những phản ứng CD8+ cytotoxic T-cell đi qua đường dây phản ứng dây chuyền proteosome của sự phơi bày kháng nguyên (vi khuẩn lao). Ngoài ra, vi khuẩn lao cũng tiết ra superoxide dimutase, catalase, thioredoxin, và những chất antioxidants một cách thừa thải để giải độc những chất reactive oxygen (oxygen, ions, peroxide) được tạo ra bởi thực bào. Không những chống lại các chất oxít hóa, những chất này còn ức chế những phản ứng miễn nhiễm được dàn xếp bởi những chất oxít hóa cần cho sự trưng bày vi khuẩn một cách hửu hiệu bằng cách khởi động các thực bào mới và những thực bào bị nhiễm vi khuẩn có phản ứng tự chết (apoptosis) để phơi bày vi khuẩn từ trong thực bào ra trong máu. Điều này, vi khuẩn tiếp tục ẩn trốn trong thực bào và tránh sự phát triển và tấn công của T-cells (killers) vì chúng nhận ra thực bào là phe ta. Khi phát hiện một cách sáng tỏ cơ chế gây bệnh, nó giúp các nhà khoa học tìm cách chế tạo thuốc chủng ngừa một cách hửu hiệu.

Sau đây là những phản ứng dây chuyền tạo ra những chất oxít hóa trong thực bào và các tế bào khác.

Vi khuẩn sinh sản không bị giới hạn trong nhiều tuần lễ trong những nơi tập trung khởi đầu và lan theo đường bạch huyết và máu. Những chất hemagglutinin (chất giúp kết tụ hồng cầu của máu) của vi khuẩn lao dính vào chất heparin (chất làm loảng máu) giúp vi khuẩn dể dàng đi xuyên qua lớp biểu mô (epithelium) của phổi để đi ra bên ngoài (epithelial transcytosis). Cuối cùng tính miễn nhiễm tế bào (cellular immunity) xảy ra không ngờ trước. Tính quá nhạy cảm (hypersensitivity) của các mô tế bào bùng lên so với những nhiễm trùng khác. có lẽ chất mỡ trên màng vi khuẩn lao (mycobacterial lipids) giúp làm mạnh hơn những phản ứng này.

Trong những người bình thường, những tế bào CD4+ T cells mang những bộ cảm nhận α và β. Nhờ vào những bộ cảm nhận này, chúng có khả năng nhận ra được những kháng nguyên của mycobacteria đã được chế biến và trưng bày bởi những thực bào. Sau khi tiếp xúc những kháng nguyên của mycobacteria, những lymphocytes (CD4+ T cells) bắt đầu hoạt động và sinh sản ra những dòng vô tính của những lymphocytes có những đặc tính tương tự. Ngoài ra, lymphocytes cũng tiết ra những chất đạm khác nhau, được gọi là lymphokines (chất lôi cuốn các tế bào bạch huyết). Những chất đạm này có khả lôi cuốn, giữ lại và khởi động những thực bào tại nơi có kháng nguyên.

Những thực bào bị kích động tích lũy những liều lượng cao của những phân hoá tố ly tán (lytic enzymes) và những chất biến dưỡng phản ứng (reactive metabolites), làm gia tăng mạnh mẽ khả năng diệt mycobacteria của chúng. Những thực bào được khởi động cũng bài tiết ra những phân tử điều hành, như yếu tố hoại tử (TNF-α), yếu tố tăng trưởng đến từ các tiểu cầu (platelets), những yếu tố chuyển biến tăng trưởng β (transforming growth factor β), và yếu tố tăng trưởng fibroblast.

Trong sự hoạt động cộng hưởng (synergic action) của những yếu tố vừa kể với những chất đạm tiết ra từ lymphocytes, như interferon-γ, yếu tố ức chế sự di chuyển (immigration-inhibitory factor) quyết định sự đáp ứng sinh bệnh lý học và lâm sàng. Những tế bào thuộc dạng biểu mô (epithelioids) có nhiều trong những mô hạt (granuloma) bị kích thích rất mạnh bởi những thực bào. Nhiều thực bào kết hợp lại thành những tế bào thật lớn có nhiều nhân tế bào, được gọi là Langhan giant cells, di chuyển hướng về những kháng nguyên lao và bao quanh chúng lại tạo thành vòng đai kiểm soát những vi khuẩn lao. Đây là một đáp ứng thành công nhất của ký chủ. Những tế bào lymphocytes chuyên tiêu diệt những tế bào đã bị nhiễm vi khuẩn như thực bào (cytotoxic CD8+ T cells), được tạo ra trong lúc nhiễm trùng, có khả năng làm ly tán những thực bào đơn nhân đã bị nhiễm vi khuẩn lao (infected mononuclear phagocytes).

Khi số lượng được khởi động đạt đến một số lượng nào đó, khả năng phản ứng chậm ngoài da (delayed skin reaction) đối với chất tuberculin xuất hiện. Thường là trong vòng 3-9 tuần sau khi bắt đầu nhiễm trùng lao. Cùng lúc đó khả năng diệt vi khuẩn lao của thực bào cũng xuất hiện. Những đặc điểm bệnh lý của lao là do mức độ quá nhạy cảm (hypersensitivity) và mức độ kháng nguyên (vi khuẩn lao) hiện diện tại chổ. Nếu lượng vi khuẩn lao nhỏ và tính quá nhạy cảm cao của mô tế bào cao, tổ chức của lymphocytes, thực bào, Langhans giant cells, fibroblast, và những mao quản (capillaries) tạo thành mô hạt (granuloma). Những nơi này thành những u hạt cứng (Ghon lesion) hiệu quả tạo thành sự ngăn chận nhiễm trùng thành công của phản ứng mô tế bào. Sự lành bệnh dẩn đến sự hóa sợi, gói lại nhiễm trùng, và tạo ra vết sẹo. Nếu Ghon lesion nằm kế cận những hạch bạch huyết cũng hóa vôi ở vùng rốn phổi sẻ tạo thành hỗn hợp Ranke Complex.

Khi số vi khuẩn lao và tính quá nhạy cảm đều cao, những tế bào dạng biểu mô (epithioid cells) và Langhans giant cells hiếm hoi hay thiếu hoàn toàn; lymphocytes, thực bào, và những bạch cầu đa nhân trung tính (granulocytes) hiện diện ít có tổ chức. Và sự hoại tử (necrosis) mô tế bào xảy ra một phản ứng mô tế bào cho ra dịch dò rỉ (exudative). Nếu không có sự hoại tử xảy ra, những vết thương dò rỉ của mô tế bào có thể lành lại hoàn toàn hay sự hoại tử mô tế bào có thể kéo dài. Sự hoại tử trong bệnh lao có khuynh hướng không hoàn hảo đưa kến kết quả những vật liệu nửa cứng nửa mềm giống như phó mát. Môi trường hóa chất và nồng độ dưỡng khí trong môi trường phó mát cứng có khuynh hướng ức chế sự sinh sản của vi khuẩn lao. Tuy nhiên, sự hoại tử như phó mát không bền vững, đặc biệt trong phổi, nơi có khuynh hướng làm lỏng ra và đưa vào cuống phổi, tạo ra hang lao. Hang lao có những điều kiện về dưỡng khí và chất dinh dưỡng giúp số lượng vi khuẩn lao sinh sản nhanh. Những hang lao có số lượng vi khuẩn từ 10 triệu đến 1 tỉ cho mỗi millilitre so với số lượng vi khuẩn trong những nơi như phó mát chừng 100 cho đến 10 ngàn vi khuẩn trong 1 millilitre.

Những vật liệu tróc ra từ một hang lao tạo ra những trung tâm dò rỉ mới ở những phần khác của phổi qua cuống phổi. Nếu chúng ta cắt ngang một hang lao cho thấy phần kiểm soát nhiễm trùng từ ít nhất đến hiệu quả nhất của phản ứng bệnh lý. Tại trung tâm hang lao, có vô số vi khuẩn lao, được bao quanh bởi chất sền sệt như phó mát chứa số vi khuẩn lao ít hơn. Lớp bên ngoài chất như phó mát, chứa những thực bào và lymphocytes với những cơ cấu đơn sơ nhưng vẫn có ít vi khuẩn lao hơn lớp chất như phó mát. Bên ngoài của lớp này chứa những tế bào dạnh biểu mô (epithelioid cells) và Langhans giant cells chứa số vi khuẩn lao thật thấp. Lớp bên ngoài cùng, không có vi khuẩn lao có cơ cấu sự hóa sợi hoàn toàn, gói kín hang lao.

Ở trong cơ thể những người bị nhiễm HIV, số lượng CD4+ T cells bị giảm nhiều, mức độ của tính quá nhạy cảm rất thấp, phản ứng mô tế bào không đặc sắc. Nó bao gồm một ít những bạch cầu đa nhân và đơn nhân với số lượng khổng lồ của những vi khuẩn lao. Nó được gọi là bệnh lao không phản ứng. Sự kiện này cũng được thấy ở bệnh cùi.

Bất cứ tính miễn nhiễm nào, theo sự nhiễm trùng tự nhiên hình như được giữ bởi tính bền bỉ của những vi khuẩn lao sống được và gia tăng trong cơ thể. Trong những người có thử nghiệm tuberculin dương tính, những đáp ứng trong cơ thể tái hoạt động nhiều lần và sự theo dỏi của CD4+ T cells giúp bao vây và giữ nhiễm trùng im lặng. Sự tái hoạt động của monocytes với TNF-α chứ không phải interferon-γ, ức chế hiệu quả nhất trong sự sinh sản của vi khuẩn lao. Trái lại, những sản phẩm này đi theo sự khởi động về sinh học của yếu tố tăng trưởng β được chuyển biến giúp sự sống còn và sự sinh sản của vi khuẩn lao. Vì lý do này, vi khuẩn lao được tồn tại trong cơ thể của loài người. Ở loài người, sự đáp ứng hiệu quả với vi khuẩn lao theo khuynh hướng kiểu mẩu Th1 với sự xuất hiện một cách thuận lợi cho interferon-γ, interleukin-2 và 12 (IL-1 và IL-12).

Khi thực bào của những bệnh nhân lao đã được thành lập, gặp vi khuẩn lao, chúng tạo ra cytokines làm biến đổi sự hoạt động của CD4+ T cells. Những tế bào này là căn bản cho hoạt động diệt vi khuẩn lao tốt nhất. Những cytokines được tạo ra bởi thực bào như IL-1, TNF-α, và IL-6, làm khởi động CD4+ T cells và cảm ứng sự tạo ra interferon-γ. Nhưng cũng chính những thực bào tiết ra những cytokines giúp chuyển biến yếu tố tăng trưởng β và IL-10, làm yếu đi sản lượng interferon-γ, ức chế sự sinh sản phôi bào của CD4+ cells, và ngăn cản sự hoạt động của IL-12. Vi khuẩn lao có thể ức chế sự sản xuất cytokines và ức chế sự phản ứng của CD4+ T cells làm ức chế tính miễn nhiễm. Điều này làm mất tác dụng của sự kích thích của thực bào và giúp bệnh lao phát triển mạnh. Hai yếu tố tăng trưởng và IL-10 giúp cho vi khuẩn lao tồn tại lâu dài trong cơ thể vì chúng làm cơ thể con người tưởng rằng vi khuẩn lao là một bộ phận thuộc cơ thể. Điều này cũng xảy ra trong bệnh viêm loét dạ dày do vi khuẩn H. Pylori. Do đó hai bệnh này biến thành bệnh kinh niên trong cơ thể con người.

Những kháng nguyên khác nhau của vi khuẩn lao giúp thống trị tính miễn nhiễm con người được nhận ra là ESAT-6 và kháng nguyên 30kD (hay 85B). nhưng những kháng nguyên giúp cho cơ thể con người có phản ứng miễn nhiễm bảo vệ cơ thể vẫn chưa được biết. Hiện nay, người ta chưa có những chất chỉ dấu (marker) hay thử nghiệm giúp nhận ra tính miễn nhiễm bảo vệ của cơ thể con người khi gặp vi khuẩn lao.

Phỏng theo bài Tuberculosis của Textbook of Lung Disease viết bởi Philip C. Hopewell, MD & Midori Kato-Maeda, MD

BỆNH LAO ĐỀ KHÁNG THUỐC

Bệnh lao kháng thuốc đã được biết khi người ta phát hiện streptomycin trị được lao vào năm 1946. British Medical Research Council (BMRC) thử nghiệm trị lao chỉ với streptomycin. Sau vài tháng trị liệu, người ta bắt đầu thấy hiện tượng vi khuẩn lao kháng thuốc này. Khi tôi đi thực tập tại bệnh viện Hồng Bàng năm 1974, bác sĩ Trung đã cho chúng tôi biết tất cả các thuốc trị lao đều có chỉ số kháng thuốc. Như INH đã là khoảng 1 trong 1triệu hay 10 triệu vi khuẩn sẻ bị kháng thuốc. Vì lý do này, chúng ta phải trị lao bằng hỗn hợp ít nhất là 3 loại thuốc khác nhau và kéo dài thời gian trị liệu lên đến 2 năm để chắc chắn rằng không có sự tái phát.

Theo quan sát của tôi, sự kháng thuốc của lao đã xãy ra ở miền Nam Việt Nam do sự nghèo khổ. Một người mắc bệnh lao với đời sống khó khăn và vẩn tiếp tục làm việc để nuôi sống gia đình. Họ tiếp tục làm việc cho đến khi nào bệnh phát ra nặng làm cho họ mệt mỏi không chịu nổi nửa, họ đi đến các y tá trong xóm (những nhân viên y tế ít được đào tạo và thiếu những kiến thức điều trị lao) mua vài mủi thuốc streptomycin và có thể vài viên isoniazid. Khi bệnh có tiến triển khá hơn, họ ngừng điều trị vì hết tiền. Mặc dù, bệnh viện Hồng Bàng và các khu bệnh lao trực thuộc các bệnh viện chính ở các tỉnh thành, chuyên trị về lao, trị thuốc miễn phí nhưng bệnh nhân phải theo điều kiện trị liệu bắt buộc. Do đó, những người nghèo khổ sợ phải nằm lại trong bệnh viện để điều trị cho đến nơi đến chốn. Hơn nửa, thuốc trị lao được bán tự do trong các tiệm thuốc (pharmacy) và ngoài chợ trời nên người bệnh nghèo khổ đã làm những việc đưa đến kháng thuốc và lan truyền bệnh nhanh chóng. Tại Sài Gòn trước năm 1975, khi phỏng vấn bệnh nhân (trường hợp bệnh gốc), các nhân viên y tế cũng buộc tất cả những người sống chung trong gia đình và những người có liên hệ thân mật phải đi khám bệnh tại bệnh viện Hồng Bàng hay các khu bệnh lao ở các tỉnh.

Mọi người tại miền nam Việt Nam trước năm 1975 biết là bệnh lao lây lan qua không khí nên người bệnh dấu diếm bệnh lao của mình vì sợ nổi cô lập trong xã hội. Theo ý kiến của tôi đây là những yếu tố đưa đến bệnh lao kháng thuốc và truyền nhiễm mạnh ở miền nam Việt Nam trước năm 1975. Sự giáo dục và thông tin về thuốc trị lao được phát miển phí do Tổ Chức Y Tế Quốc Tế (WHO) của Liên Hiệp Quốc tài trợ không đến tai của người dân. Ngay cả tôi làm bác sĩ điều trị lao tại Biên Hòa, Việt Nam từ 1978-1979, tôi cũng không biết là thuốc được phát do WHO tài trợ. Cho đến khi tôi làm việc tại Winnipeg, Manitoba, Canada vào năm 1986, một giám mục của khu vực St. Boniface hỏi tôi xin thuốc lao và cùi để họ giúp đỡ người tại Việt Nam, tôi mới biết rằng các loại thuốc này ngay cả tại Canada cũng được tài trợ bởi WHO.

Bệnh lao kháng thuốc đưa ra một thách thức rất to lớn cho sự kiểm soát bệnh lao. Sự đề kháng với những thuốc chống lao có thể hiện hữu trước khi khởi đầu trị liệu và do sự lan tràn của một dòng M. tuberculosis đề kháng thuốc, hay thứ cấp, chỉ dấu sự xuất hiện của sự đề kháng thuốc được ghi trên danh sách theo sau. Những dòng đề kháng với ít nhất INH (isoniazid) và Rifampin (RMP) được định nghỉa như MDR. Những dòng đề kháng với ít nhất INH, RMP, một fluoquinolone, và một aminoglycoside được định nghỉa như XDR.

MDR: Multi Drug Resistance: Đề kháng nhiều loại thuốc trị lao

XDR: Extended Drug Resistance: Đề kháng những thuốc trị lao và những thuốc khác nữa.

Những Hoàn Cảnh Dịch Học Mà Một Người Bị Tiếp Xúc Là Bị Rủi Ro Gia Tăng Của Nhiễm Lao Kháng Thuốc.

• Tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc đã biết rõ

• Tiếp xúc với người có bệnh lao đang hoạt động mà họ đã có điều trị trước đây nhưng thất bại và thử nghiệm kháng thuốc của họ chưa có kết quả.

• Tiếp xúc với bệnh nhân có lao đang hoạt động trong vùng có tỉ lệ lao kháng thuốc cao.

• Tiếp xúc những bệnh nhân có dương tính phết đàm sau 2 tháng trị liệu với hóa trị hỗn hợp.

• Du lịch trong những vùng có tỉ lệ cao bệnh lao kháng thuốc

WHO đã tường trình thường xuyên những tỉ lệ sự đề kháng thuốc toàn cầu từ 1994. Trong 93 nơi được điều tra trên thế giới, một tỉ lệ khoảng gia tăng từ 1% trong năm 1999, 4.8% của tất cả những trường hợp xảy ra trong năm 2006 đã là MDR. Những nơi có lao MDR cao như Estonia, tỉnh Hồ Nam ở Trung Quốc, Latvia, và những vùng Nga của Ivanovo và Tomsk, mà trong đó tỉ lệ quá 5%.

Những quốc gia với những trường hợp lao kháng thuốc lan rộng (XDR TB) trong tháng 12, 2006, và tháng 6, 2008

Mỹ đã được xếp vào quốc gia có tỉ lệ lao thấp, mới đây đã được xếp lại 1·9% những trường hợp bệnh lao kháng thuốc MDR là bệnh lao kháng thuốc lan rộng XDR. Sáu quốc gia Phi Châu có thể thử vi khuẩn lao kháng thuốc, tất cả những trường hợp được ghi chép của lao kháng thuốc lan tràn XDR. Nhiều điều tra những quốc gia với bệnh lao lan tràn quanh năm như Trung Quốc đã không cho thấy trường hợp nào của bệnh lao kháng thuốc lan rộng XDR. Dữ kiện hình như đánh gía thấp sự thật sự xuất hiện của bệnh lao này khắp thế giới.

Điều quan trọng trong việc ngăn chận lao kháng thuốc và bệnh lao không kháng thuốc là sự chẩn đoán nhanh chóng mà hiện nay trong những quốc gia như Canada và Mỹ đều có trang bị và huấn luyện tại từng tỉnh hay địa phương lớn. Hệ thống cấy và thử sự kháng thuốc mới, hiện nay, có thể cho kết quả trong một tuần lể. Hệ thống này giúp sự quyết định trị liệu và làm giãm sự lan truyền bệnh lao và nhất là bệnh lao kháng thuốc MDR và bệnh lao kháng thuốc lan tràn. Hiện nay, nhiều nhà khoa học trên thế giới nghiên cứu những thuốc mới để điều trị bệnh lao kháng thuốc.

Chúng ta đào tạo nhiều bác sĩ giỏi về trị lao vẩn không ngăn chận được bệnh này. Thiết lập hệ thống y tế với đào tạo nhiều y tá công cộng (public health nurses) giỏi thay vì đi chế thuốc ngừa BBG có quá nhiều khuyết điểm trong những tiến trình chế biến. Khi xử dụng BCG gây ra những sự phá triển yếu tố tăng trưởng (growth factor) và interleukin-10 (IL-10) có thể làm ngăn chận sự phát triển các kháng thể chống lại vi khuẩn lao. Điều này làm cho bệnh trở nên kinh niên. Hiện nay người ta đang tìm cách chế biến ra những thuốc thử mới tránh được những khuyết điểm của BCG. Tìm cho ra những trường hợp gốc và giáo dục cho người dân biết cách ngừa và tránh gây truyền nhiễm cho người khác. Ngoài ra, ngăn ngừa bệnh lao còn là một đấu tranh lớn, với và của, các lảnh đạo thế giới và từng quốc gia, đem lại cơm no áo ấm cho mọi người trên thế giới. Chúng ta nên tránh những “tiến bộ” như từ thập niên 1980s cho đến nay về vấn đề kinh tế thế giới và nạn ô nhiễm. Những điều này đưa đến sự bóc lột tồi tệ và nghèo đói càng lúc càng trầm trọng. Bệnh lao sẽ tìm cách phát ra những thể bệnh mà chúng ta có thể không chữa trị được!

References:

1.     Tuberculosis, Wikipedia, The free Encyclopedia

2.      Tuberculosis

Phillip C. Hopewell, MD

Midori Kato-Maeda, MD

Mason: Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, Copy right© Saunders

3.      Mycobacterium tuberculosis

Daniel W. Fitzgerald

Timothy R. Sterling

David W. Hass

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennette’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition © Churchill Livingston

4.     Advances in Immunotherapy for Tuberculosis Treatment

Gavin J. Churchyard, MD

Gilla Kaplan, PhD.

Dorothy Fallows, PhD.

Robert S. Wallis, MD, FIDSA

Phillip Onyebujoh, MD

Graham A. Rook, MD

Bs Nguyễn Vĩ LIỆT

Viết xong ngày 24 tháng 2 năm 2014