Đặc San Xuân - 2012 www.ninh-hoa.com

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

(HAND, FOOT, AND MOUTH DISEASE)

Bác Sĩ Nguyễn Vĩ Liệt

Năm nay, Tết Nhâm thìn đến sớm hơn một tháng dương lịch, tôi cũng đã chuẩn bị bài viêm gan siêu vi C để nộp bài cho sớm. Vào trước lễ giáng sinh của năm 2011, tôi đã khám cho 3 em bé dưới một tuổi với bệnh viêm miệng-cổ họng (herpangina) do siêu vi đường ruột (enteroviruses ) gây ra trong vòng một tuần. Nhìn cảnh những ấu nhi (infants) này không bú được, nóng sốt mệt mỏi và rên ư ử. Lòng tôi chùng xuống và cơ giận dâng trào lên khi tôi biết được cha mẹ của những trẻ này vừa mới du lịch ở những quốc gia Đông Nam Á hay người thân với gia đình vừa đi du lịch ở những nơi này về, đã đến thăm những gia đình của những bé này. May mắn, tôi nén cơ giận xuống kịp thời và nghĩ lại.

Những người này vô tình và không hiểu biết về những bệnh này hay có biết nhưng không hiểu bệnh lây lan như thế nào! Bỏ dở bài viết về viêm gan C, tôi bắt đầu đi tìm những tài liệu về những siêu vi gây bệnh tay chân miệng. Dù rất bận rộn với số lượng bệnh nhân tăng gấp đôi do hai đồng nghiệp gần phòng mạch của tôi vừa mới về hưu nhưng tôi đã khám phá ra những điều thích thú khác trong bệnh tay chân miệng. Nó giúp tôi không quản dậy sớm từ 4-5 giờ sáng để nghiên cứu những tài liệu. Bỏ cả thói quen tập thể dục mỗi buổi sáng để cố gắng viết xong những điều học hỏi được dù đã tuổi lục tuần. Bình thường bác sĩ gia đình coi thường bệnh này vì chẳng nghe có ai chết hay tỉ lệ tử vong quá thấp vì bệnh này tại Canada, theo sự hiểu biết của tôi. Tôi nghĩ có lẽ tôi lười biếng lúc trẻ ở Việt Nam, nên về già phải học quá nhiều. Học là một thú vui cho não bộ đừng suy thoái. Học giúp cho con người tiến bộ và làm gương cho những thế hệ sau này tiến lên giúp cho đất nước giàu mạnh.

Đại diện của Tổ Chức Y Tế Quốc Tế ở Việt Nam, bác sĩ Graham Harrison nói “Tổ Chức Y Tế Quốc Tế và Cơ Quan Kiểm Dịch và Phòng Bệnh (CDC) của Mỹ đang làm việc một cách gần gũi với bộ Y Tế của Việt Nam để tìm ra nguyên nhân của sự gia tăng bất thường những trường hợp tử vong, và điều tra những đặc tính dịch học của bệnh tay chân miệng ở Việt Nam. Theo hai tổ chức này, siêu vi gây ra bệnh tay chân miệng xuất hiện ở Đông Nam Á trong vài năm trở lại là một loại siêu vi đường ruột (enteroviruses) độc hại nhất, enterovirus 71 (EV 71). Nó được truyền từ người này qua người khác bằng đường tiếp xúc trực tiếp với siêu vi chứa trong nước mũi, nước miếng (saliva) dịch trong những sang thương những vết giộp nhỏ (blister fluids), phân (stools) của người nhiễm bệnh và những người mang bệnh mà không có triệu chứng (carriers). Siêu vi gây bệnh lan truyền thông thường nhất bởi những bàn tay bị ô nhiễm với siêu vi và qua sự tiếp xúc với bề mặt vật dụng bị ô nhiễm với siêu vi. Người mắc bệnh tay chân miệng dễ cho lây lan nhất trong tuần lễ đầu của bệnh. Những siêu vi gây bệnh tay chân miệng có thể ở trong cơ thể của người bệnh nhiều tuần lễ sau khi triệu chứng đã biến mất. Có nghĩa là những người vừa mới bệnh xong có thể lây bệnh cho những người khác trong nhiều tuần lễ mà vẫn khỏe mạnh (đây là điểm then chốt cho người đi du lịch ở những quốc gia bờ tây Thái Bình Dương phải chú ý đến sự kiện này. Họ có thể mang siêu vi EV71 về cho con cháu của họ mà không biết.). Theo ý kiến riêng của tôi, sở dĩ có tỉ lệ tử vong cao do sự chẩn đoán nhầm hoặc chậm chạp và không kịp thời chửa trị. Trong chẩn đoán chúng ta phải để ý đến những mùa bệnh của địa phương để kịp thời chẩn đoán và chữa trị. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ gia đình (family physician), bác sĩ chuyên khoa về nhiễm trùng (infectious diseases), bác sĩ về tim (cardiologist), và bác sĩ chuyên khoa về thần kinh nội khoa (neurologist) hay các bác sĩ chuyên khoa khác, ngay tức thì nếu bệnh nhân có những triệu chứng bất thường. Làm việc theo đội ngũ (team work), tránh việc giữ “bí quyết” hay tự mãn. Học hỏi lẫn nhau dù là trong chuyên khoa nào là bí quyết của sự tiến bộ ở những quốc gia đã tiến bộ. Rất quan trọng những bác sĩ làm việc trong một vùng thường xuyên trao đổi nhau về những phát hiện bệnh và dịch, và lập bảng dịch theo mùa hay những bệnh thường xảy ra cho những bác sĩ trẻ tuổi ít kinh nghiệm và những bác sĩ từ nơi xa mới đến làm việc tại địa phương.

Theo tài liệu của Tổ Chức Y Tế Quốc Tế (W.H.O: World Health Organization) cho đến ngày 22 tháng 11 năm 2011, bệnh tay chân miệng thường xảy ra hầu hết ở trẻ con nhưng cũng có thể xảy ra ở thanh thiếu niên và thỉnh thoảng ở người lớn. Trong hầu hết những trường hợp, bệnh nhẹ và giới hạn. Bệnh có thể nặng hơn với những triệu chứng lâm sàng của hệ thần kinh như viêm màng não (meningitis), viêm nảo (encephalitis), và bại liệt như bệnh poliomyelitis (liệt mềm). Bệnh tay chân miệng gây bởi nhóm siêu vi đường ruột không phải siêu vi polio (non-polio enteroviruses), đặc biệt là những siêu vi thuộc những loài siêu vi đường ruột ở người loại A (Human Enterovirus species A). Trong số những siêu vi này, enterovirus 71 (EV71) thường đi đôi với những bệnh nặng bao gồm hệ thần kinh trung ương (central nervous system) và những trường hợp tử vong do kết quả của phù phổi do thần kinh (neurogenic pulmonary edema) trong một tỉ lệ nhỏ ở trẻ con 5 tuổi hay nhỏ hơn. Những trận bùng phát (outbreaks) của bệnh tay chân miệng xảy ra cho mổi 2-3 năm ở những quốc gia phía tây Thái Bình Dương (dân số khoảng 1.6 tỉ người), cho đến 15/11/2011:

    Việt Nam (từ đầu năm 2011 cho đến 15/11/2011): 90.189 trường hợp với 153 trường hợp tử vong trong 63 tỉnh. Những trường hợp bị bệnh và tử vong tập trung hầu hết ở miền nam Việt Nam với 65,1% trường hợp nhiễm bệnh và 85,6% những trường hợp tử vong của toàn quốc. Những trường hợp bệnh gia tăng ở miền bắc Việt Nam gia tăng trong vòng 8 tuần lễ trước 15/11/2011. Tỉ lệ tử vong ở trẻ con trai là 71% dưới 3 tuổi (85,5%). Trong 2397 mẩu bệnh phẩm lấy được ở những bệnh nhân có dương tính với 55,2% là siêu vi EV71 (enterovirus 71) và 44,8% còn lại do những siêu vi entroviruses khác.

    Trung Quốc (China): 1.340.259 trường hợp bệnh tay chân miệng với 437 trường hợp tử vong

    Hồng Kông (China): 390 trường hợp bệnh tay chân miệng nhập viện (bệnh tay chân miệng nặng). Cứ 1.000 người gặp bác sĩ có 22 người mắc bệnh tay chân miệng.

    Macao (China): 1,069 trường hợp bệnh tay chân miệng từ tháng 1/2011 cho đến tháng 10/2011.

    Nhật Bản (Japan): cho đến 13/11/2011, có 331,520 trường hợp bệnh tay chân miệng

    Nam Hàn (Republic of Korea): 30/10 đến 5/11/2011, cứ 2,000 người đi khám bệnh ngoại chẩn có 1 người mắc bệnh tay chân miệng. Sau đó cho cứ 2,000 người đi khám bệnh ở ngoại chẩn có 17 người bị mắc bệnh tay chân miệng.

    Singapore: có 17,667 trường hợp bị bệnh tay chân miệng.

Đây là thống kê của Tổ Chức Y Tế Quốc Tế

Những Quốc gia thuộc vùng
bờ tây Thái Bình Dương

Bệnh Tay Chân Miệng
(Hand, Foot, and Mouth Disease)

Hình 1 A, Những vết giộp da hình bầu dục của bàn tay ở một đứa trẻ với bệnh tay chân miệng (do nhiễm siêu vi coxsackievirus 16). B, Những vết giộp da hình bầu dục trên bàn chân của một trẻ con với bệnh tay chân miệng. C, Sự sói mòn của lưởi của một trẻ con với bệnh tay chân miệng.

(From Weston WL, Lane AT, Morelli JG: Color textbook of pediatric dermatology, ed 3, St Louis, 2002, Mosby, p 109.)

Bệnh tay chân miệng gây ra bởi những siêu vi trong nhóm siêu vi đường ruột (enteroviruses). Nó là một hội chứng nổi mẩn ở da khác biệt (distinctive rash syndrome). Nó thường gây ra bởi 2 siêu vi chính coxsackievirus A16 (CA16) và enterovirus 71 (EV71). Đôi khi ra những bùng phát (outbreaks) lớn. Và nó cũng có thể gây ra bởi những siêu vi coxsackie A viruses 5, 7, 9, và 10; coxsackie B viruses 2 và 5; và vài loại echoviruses. Ở những quốc gia bờ tây Thái Bình Dương, hầu hết bệnh tay chân miệng gây bởi siêu vi coxsackie nhóm A (HEV-A), đặc biệt siêu vi coxsackievirus A16 và siêu vi enterovirus 71 (EV71). Những siêu vi khác nhóm A (HEV-A) như coxsackievirus A6 và coxsackievirus A10 cũng thường gây bệnh tay chân miệng và bệnh viêm miệng cổ họng (herpangina). Bệnh có thể không có sốt hay sốt nhẹ. Miệng và cổ họng bị viêm sưng với những mụn nước (vesicles) rải rác trên lưỡi, màng nhầy gò má (buccal mucosa), phía sau cổ họng, vòm miệng, nướu răng và môi. Những phần này bị loét cạn, khoảng 4-8 ly (millimetres) với viền đỏ chung quanh. Những đốm mụn nhỏ (maculopapules) hay mụn nước nhỏ (vesicles). Có thể có hay không có những mụn mủ (pustular lesions) trên bàn tay và ngón tay, bàn chân. Do đó, bệnh này có tên là bệnh tay chân miệng. Đôi khi những sang thương này có trên mông đít và đùi của những trẻ con nhỏ (young children). Những vết nổi mẩn trên tay và chân thường đau. Những mụn nước (vesicles) khoảng 3-7 ly thường trên bề lưng (dorsal aspect) của bàn tay và bàn chân nhưng cũng có thể xảy ra ở trong lòng bàn tay và bàn chân. Bệnh tay chân miệng do siêu vi enterovirus 71 thường nặng hơn siêu vi coxsackievirus A16. Bệnh do siêu vi enterovirus 71 thường đi đôi với những tốc độ tấn công cao ở hệ thần kinh trung ương và tim phổi, như viêm cuống não (brainstem encephalitis), phù phổi do thần kinh gây ra (neurogenic pulmonary edema), xuất huyết phổi (pulmonary hemorrhage), kích xúc (shock), và chết nhanh lẹ, đặc biệt ở trẻ con còn nhỏ (young children). Siêu vi coxsackievirus A16 cũng đôi khi gây ra biến chứng ở cơ tim (myocarditis), viêm màng bao tim (pericarditis), và kích xúc.

Ngoài ra, những siêu vi đường ruột này còn gây ra nhiều triệu chứng và biến chứng ở những nơi khác trên cơ thể con người. Chúng tôi muốn đi sâu vào chi tiết thêm về siêu vi học. Những ai có hứng thú thì đọc thêm để gia tăng kiến thức. Nếu không có hứng thú, xin bỏ qua mục này.

Những Siêu Vi Đường Ruột Gây Bệnh: (Enteroviruses)

Những siêu vi gây bệnh tay chân miệng thuộc về nhóm enteroviruses, coxsackieviruses, và echoviruses thuộc họ Picornaviridae (pico: nhỏ; siêu vi RNA nhỏ). Họ của những siêu vi này bao gồm Human Enteroviruses (polio-enteroviruses và non-enteroviruses, coxsackieviruses), Rhinovirus, Hepatovirus (siêu vi viêm gan A), và perechovirus và những siêu vi liên hệ với siêu vi ở các loài động vật. Siêu vi đường ruột (enteroviruses) là những siêu vi mang một sợi RNA hướng dương (positive stranded RNA molecule) không có màng bao. Chúng có hình quả cầu 20 mặt tam giác (isacohedral) đối xứng, 4 chất đạm trong hạt siêu vi VP1, VP2, VP3, và VP4.

Lịch sử của enteroviruses là lịch sử của siêu vi polio. Một bác sĩ người Anh, Dr. Micheal Underwood lần đầu tiên mô tả về lâm sàng của bệnh poliomyelitis (bệnh bại liệt mềm polio) vào năm 1789. Bệnh được tường trình nhắm vào trẻ con với những triệu chứng chính là sốt và bại liệt. Trong năm 1840, Dr. von Heine xuất bản một tài liệu mô tả những triệu chứng lâm sàng. Sau này, một bác sĩ người Thụy Điển, Dr. Medin đã đóng góp thêm về mô tả những triệu chứng. Và nó được đặt tên là hội chứng Hein-Medin. Tuy nhiên đến thế kỷ 20^th, số trường hợp bệnh poliomyelitis đạt đến số lượng của một trận dịch. Siêu vi polio được khám phá bởi hai bác sĩ người Áo, Dr. Landsteiner và Dr. Popper đã tìm ra và chứng minh được siêu vi gây ra bệnh poliomyelitis vào năm 1908. Hai loại thuốc chủng ngừa, Sabin (làm yếu đi siêu vi dùng để uống) và thuốc chủng ngừa Salk (thuốc chích) giúp dẹp sạch bệnh bại liệt mềm ở trẻ con (poliomyelitis) trên toàn thế giới.

Hình 2: Siêu Vi Polio Dưới Kính Hiển Vi Điện Tử

Bên cạnh siêu vi gây bệnh bại liệt mềm polio, có những siêu vi khác ở đường ruột (enteroviruses) được khám phá trong lúc người ta nghiên cứu siêu vi gây ra bệnh bại liệt mềm polio. Trong năm 1948, một siêu vi có kháng nguyên liên hệ xa với siêu vi polio được tìm thấy trong phân của một đứa trẻ bị bại liệt ở thành phố Coxsackie, tiểu bang New York trong trận dịch với siêu vi polio. Nó được đặt tên siêu vi Coxsackie. Sau này một siêu vi khác thứ hai đã được tìm thấy cũng tại thành phố Coxsackie từ những trường hợp viêm màng não vô trùng (aseptic meningitis: viêm màng não mà không tìm thấy vi khuẩn trong dịch nảo tủy). Người ta đặt tên siêu vi được khám phá đầu tiên ở thành phố Coxsackie là coxsackievirus nhóm A. Và tên của siêu vi được khám phá sau là coxsackievirus nhóm B. Cuối cùng năm 1951, người ta tìm thấy nhiều siêu vi có kháng nguyên độc lập với hai loại siêu vi vừa kể, từ phân người không có triệu chứng bệnh. Họ đặt tên là echoviruses, tương ứng với chữ enteric (ở ruột), gây bệnh cho những tế bào cấy trong môi trường cytopathogenic, được cô lập ở người humans, và không có gây bệnh orphans. Sau năm 1969, người ta phân loại các siêu vi này theo kiểu huyết thanh (serotypes) theo số thứ tự.

Những Loài	Loại Kiểu Huyết Thanh
Human enterovirus A	CVA2–8, CVA10, CVA12, CVA14, CVA16, HEV71, HEV76, HEV89–91 (gồm hầu hết những siêu vi nhóm A Coxsackie A)
Human enterovirus B	CVA9, CVB1–6, E1–7, E9, E11–21, E24–27, E29–33, EV69, EV73–75, EV77–88, EV93, EV97, EV98, EV100, EV101 (gồm tất cả nhóm Coxsackie B và tất cả echoviruses của danh từ củ)
Human enterovirus C	CVA1, CVA11, CVA13, CVA15, CVA17–22, CVA24, PV1–3, EV95, EV96, EV99, EV102, EV104 (gồm phần còn lại của nhóm A coxsackieviruses và poliovirus)
Human enterovirus D	EV68, EV70, EV94

Bảng xếp loại nguyên thủy đã được căn cứ trên những biểu hiện lâm sàng được quan sát ở những nhiễm siêu vi ở loài người cũng như trên sinh bệnh lý học trong não và dưới da được chích thí nghiệm vào những con chuột nhắc còn bú sữa mẹ. Bảng xếp loại này định nghĩa những nhóm kháng nguyên đồng nhất theo sau đây:

Polioviruses, gây ra liệt mềm (poliomyelitis) ở loài người;

Coxsackie A viruses (CAV), được liên hệ với bệnh hệ thần kinh trung ương ở loài người (CNS) và viêm miệng cổ họng (herpangina), cũng như liệt mềm cấp tính ở những con chuột nhắc còn bú;

Coxsackie B viruses (CBV), được đi đôi với những bệnh của tim và hệ thần kinh trung ương của loài người, hoại tử của những lớp mỡ ở vai, những sang thương tập trung ở cơ vân, não và tủy sống, cũng như liệt co thắt ở kiểu mẩu thí nghiệm con chuột nhắc còn bú; và

Echoviruses, nguyên thủy không đi đôi với bệnh ở loài người hay bại liệt ở những con chuột nhắc.

Từ năm 1969, những loài siêu vi enteroviruses mới đã được cho theo số, khởi đầu từ số 68 và ngày nay đã đến số 101.

Sự phát minh về phương pháp phân loại phân tử học đã làm nền tảng cho bảng xếp loại hiện đại. Người ta chia những siêu vi enteroviruses ở loài người là 4 loài human enterovirus A đến D theo bộ nhân di truyền của siêu vi. Người ta cũng sáp nhập siêu vi gây bại liệt mềm polio vào nhóm C enteroviruses. Thay vì xếp những siêu vi này theo đặc tính kháng nguyên, người ta đưa ra tiêu chuẩn di truyền sinh loài (phylogenetic).

Chu kỳ sinh sản của những loại siêu vi này xảy ra ở tế bào chất của tế bào con người, và có thể chia làm 4 giai đoạn:

1- Siêu vi bám vào những bộ cảm nhận (receptors) bề mặt tế bào ký chủ.

Siêu Vi	Bộ Cảm Nhận	Bộ Cùng Cảm Nhận
PV1, PV2, PV3	PVR
CAV13, CAV18, CAV21	ICAM-1
CAV21	Decay-accelerating factor (CD55)	ICAM-1
CAV9	α_vβ₃, α_vβ₆
CBV1–6	Coxsackievirus–adenovirus receptor
CBV1, CBV3, CBV5	Decay-accelerating factor (CD55)	α_vβ₆-integrin
E1, E8	α_vβ₁-integrin (VLA-2)	β₂-microglobulin
E3, E6, E7, E11–13, E20, E21, E24, E29, E33	Decay-accelerating factor (CD55)	β₂-microglobulin
EV70	Decay-accelerating factor (CD55)
EV68	Sialic acid

2- Xâm Nhập và Thoát Ra Khỏi Hạt Siêu Vi: lãnh vực N-terminal VP1 tiếp xúc và cài vào trong màng tế bào ký chủ, tạo ra một lổ hỏng nhỏ đủ cho RNA của siêu vi du hành vào trong tế bào chất

3- Tổng Hợp Chất Đạm Đặc Biệt và RNA của Siêu Vi: sau khi thoát ra khỏi hạt siêu vi, sợi hướng dương RNA của siêu vi mẹ phục vụ như mẩu in ấn cho sự tổng hợp chất đạm và RNA của những siêu vi mới. Đầu tiên, bảng in ấn hướng dương RNA tạo ra bảng in ấn hướng âm RNA. Sau đó bảng in ấn hướng âm RNA tạo ra những siêu vi mới.

4- Lấp Ráp Siêu Vi Mới Và Thải Ra Khỏi Tế Bào Ký Chủ: Sự tạo ra hình thái siêu vi được có đặc điểm bởi những bước lắp ráp trung gian của hạt siêu vi xuyên qua những tiền tố (precursors) và một tiền hạt siêu vi (provirus). Ở giai đoạn cuối, một phân tử của sợi hướng dương RNA được bao lại vào trong một hạt tiền siêu vi (procapsid). Một sự cắt xén làm ly tán phân tử VP0 thành VP2 và VP4 hoàn thành sự trưởng thành của siêu vi. Từ lúc bị nhiễm đến khi tế bào ký chủ bị tan vỡ và thải ra khoảng 10,000 cho đến 100,000 siêu vi mới được tạo ra ở một tế bào ký chủ, trong 5 cho đến 10 giờ.

Dịch Học của Những Siêu Vi Đường Ruột

Như tên gọi human enteroviruses, loài người là ký chủ chính của những loài siêu vi này. Đôi khi vài động vật cũng có thể nhiễm những loài siêu vi này, như chuột nhắc và khỉ. Do đó, người ta thường dùng hai loài động vật này như vật thí nghiệm về các siêu vi này.

ĐƯỜNG LAN TRUYỀN CỦA NHỮNG SIÊU VI ĐƯỜNG RUỘT (ENTEROVIRUSES)

Loại

Đường Lan Truyền

Cá Nhân

•

Đường phân -miệng (đi đôi với những tình trạng vệ sinh kém). Ngoại trừ EV70 và có lẽ EV68, tất cả EV có thể được lan truyền bởi đường phân-miệng

•

Đường hô hấp (EV70 và có lẽ EV68)

•

Những đường khác được chứng minh của sự lan truyền:

	–	Sữa mẹ
	–	Những nguồn từ môi trường
	–	Những nguồn ô nhiễm của nước (hồ bơi)
	–	EV đã được cô lập từ động vật thân mềm (như, mực và bạch tuột…) và loài giáp xác (tôm cua), chứng minh tính bền vững trong nước biển.
	–	EV70 và CAV24 (gây ra viêm kết mạc xuất huyết) có thể được cô lập từ chất bài tiết ở mắt; những siêu vi gây ra phát ban bên ngoài với mụn nước nhỏ có thể truyền đi trực tiếp và gián tiếp bởi dịch trong mụn nước nhỏ. Trong cả hai trường hợp, những đường thông thường cho nhiễm siêu vi là do tiếp xúc bằng aty với những chất bài tiết, và tự nhiễm qua miệng, mũi và mắt.

Nhóm

	•	Sự truyền nhiễm enterovirus trong nhà
	•	Những bùng phát trong gia đình
	•	Những trường học
	•	Lan truyền trong bệnh viện

Yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả của sự nhiễm siêu vi đường ruột (enteroviruses) là tính hiệu quả của sự đáp ứng của hệ thống miễn nhiễm. Vai trò của hệ miễn nhiễm tự nhiên (innate immune system) đặc biệt quan trọng như một yếu tố sớm trong sự gây bệnh (pathogenesis) và như là một yếu tố điều hành cho sự đáp ứng thích nghi (adaptive immune response). Những interferon alpha, interferon gamma, và nuclear factor kappa B (NF-κB) khởi động interferon beta gây ra những phản ứng viêm sưng được tiết ra sớm trong viêm nhiễm siêu vi polio.

Vai trò của những lymphocytes tự nhiên và những tế bào natural killer (NK) có thể giữ một vai trò, không những chỉ bảo vệ, nó cũng tham gia trong sự dàn xếp gây ra bệnh tật.

Những nhiễm siêu vi đường ruột xảy ra thông thường khắp thế giới. Trong vùng khí hậu ôn đới như Mỹ, dịch siêu vi đường ruột xảy ra hàng năm, cao nhất vào mùa hè và mùa thu. Những trường hợp có thể xảy lẽ tẻ ra quanh năm. Những siêu vi đường ruột (enteroviruses) gây ra 33% đến 65% của những bệnh sốt cấp tính và 55% cho đến 65% những trường hợp nhập viện vì nghi ngờ có nhiễm trùng máu (sepsis) ở trẻ con trong suốt mùa hè và mùa thu ở Mỹ, và 25% những trường hợp quanh năm. Trong những vùng nhiệt đới (như Việt Nam) và gần nhiệt đới (subtropical), những siêu vi đường ruột gây bệnh quanh năm. Có thể vài loại kiểu huyết thanh (serotypes) xảy ra cùng lúc. Những nhiễm siêu vi của những kiểu huyết thanh (serotypes) khác nhau có thể xảy ra cùng một mùa. Những yếu tố được đi đôi với tỉ lệ mắc bệnh hay/và độ nặng nhẹ của bệnh bao gồm tuổi trẻ (young age), phái tính nam (male), vệ sinh kém, sống trong một chỗ quá đông đúc (overcrowding), và tầng lớp kinh tế xã hội thấp (low socioeconomic status). Hơn 25% những trường hợp nhiễm siêu vi có triệu chứng xảy ra ở trẻ con dưới 1 tuổi (ấu nhi). Cho con bú làm giảm rủi ro nhiễm siêu vi, có lẽ do người mẹ đã có kháng thể đặc biệt cho siêu vi đường ruột.

Con người là nguồn dự trử (reservoir) của những siêu vi đường ruột (human enteroviruses). Siêu vi lan truyền chính từ người qua người, bởi những đường từ phân qua miệng và đường hô hấp, và truyền theo chiều dọc từ người mẹ qua trẻ sơ sinh trước khi sanh hay trong lúc sanh, và có lẽ qua đường sửa mẹ cho con bú. Siêu vi đường ruột có thể sống trên bề mặt của môi trường, cho phép sự lan truyền qua những vật dụng trong nhà hay da, tóc, những da tróc ra… Mặc dù ô nhiễm môi trường (của nước uống, những hồ bơi, những ao hồ, và những nguồn nước dự trữ trong bệnh viện) thỉnh thoảng gây ra sự lan truyền. Nó thường được coi như là kết quả hơn là nguyên do của sự nhiễm siêu vi đường ruột đến con người. Sự lan truyền siêu vi xảy ra trong gia đình (nếu một người trong gia đình bị nhiễm siêu vi, nhiều hơn 50% những người trong gia đình bị lây lan nếu chưa được miễn nhiễm). Những nhà giữ trẻ, sân chơi công cộng, những trại hè, những viện mồ côi, và những phòng nuôi trẻ sơ sinh có thể có sự lây lan. Những nhiễm vi khuẩn thứ cấp nặng có thể xảy ra trong những cơn bùng phát trong những phòng nuôi trẻ sơ sinh. Thay tả cho trẻ cũng là một yếu tố rủi ro cho sự lây lan, và rửa tay sẻ giãm sự lan truyền này.

Bệnh Phát Sinh Ra Như Thế Nào?

Những nhiễm siêu vi enterovirus đi vào cơ thể bởi sự nuốt siêu vi được thải ra trong phân hay đường hô hấp trên của những người đã bị nhiễm. Sự sinh sản siêu vi xảy ra khởi đầu trong đường hô hấp trên và mô tế bào bạch huyết ở đoạn ruột non xa. Một sự xâm nhập máu của siêu vi thoáng qua “nhỏ”, phân phối siêu vi đến mô mạng lưới phòng thủ của các thực bào (reticuloendothelial) trong những hạch bạch huyết ở xa, như gan, lá lách, và tủy xương, tiếp theo đó. Sinh sản nhiều hơn nữa trong những cơ quan này dẫn đến một sự xâm nhập “lớn” kéo dài với sự lan tràn siêu vi đến những cơ quan mục tiêu như hệ thần kinh trung ương (CNS) và tim.

Hầu hết những người bị nhiễm siêu vi, trải qua nhiễm siêu vi không có triệu chứng khi siêu vi sinh sản bị kiểm soát bởi những cơ chế phòng thủ của ký chủ (con người) trước khi khởi đầu chính của xâm nhập siêu vi vào máu. Bệnh của những cơ quan nội tạng đặc biệt (như, viêm màng não, viêm cơ tim) đưa đến kết quả từ sự đáp ứng viêm sưng với sự sinh sản siêu vi trong những cơ quan này.

Những dữ kiện về thử nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng những yếu tố ký chủ làm mạnh lên độ nặng của sự nhiễm siêu vi enterovirus, bao gồm tập thể dục trong thời kỳ ủ bệnh, áp lực khí lạnh, suy dinh dưỡng, thai nghén, tuổi >1 tuần lễ, và thiếu miễn nhiễm B-lymphocyte.

Những Kiểu Bệnh Phát Ra Do Siêu Vi Đường Ruột Gây Ra

Những Biểu Hiện Lâm Sàng của Những Siêu Vi Đường Ruột

Những Rối Loạn Lâm Sàng

Loại Siêu Vi Đường Ruột

Những Đặc Tính

Paralysis

Bệnh Bại Liệt

		PV1–3 (severe paralysis) Poliovirus 1-3 (bại liệt nặng)
		CVA4, 7, 9
		E4–6
		EV71
		EV70

Tê liệt nhẹ thoáng qua với viêm màng não vô trùng có thể xãy ra

Trẻ con nhỏ hơn có bệnh nhẹ hơn

Aseptic meningitis

Viêm Màng Não Vô Trùng

		CVA2, 4, 7, 9, 10, 12, 16
		CVB1–6
		PV1–3
		E4, 6, 7, 9, 11, 30
		EV 1

Hiền ở những ấu nhi và trẻ con

Có thể liên quan nổi mẩn hay viêm não

Siêu vi được cô lập từ cổ họng, phân hay dịch nảo tủy

Acute hemorrhagic

conjunctivitis

Viêm Kết Mạc Xuất Huyết

		EV70
		CVA24 variant

Hiếm khi đi đôi bởi bệnh dây thần kinh tủy sống thoáng qua hay poliomyelitis như bại liệt

Có thể sản xuất xuất huyết dưới kết mạc và viêm giác mạc

Đau, thị giác mờ, ghét ánh sáng, có ghèn từ mắt

Hand, foot and mouth disease

Bệnh Tay, Chân, và Miệng

		CVA10, 16 (rarely CVA4, 5, 9)
		EV71

Ngoại ban mụn nước, thường ngắn ngủi và hiền, khởi đầu như một đau cổ họng liên quan lưỡi, được theo sau bởi một nổi mẩn trên tay và đôi khi chân

Nổi mẩn thường thành lập những mụn nước nhỏ dẫn đến những vết loét

Những triệu chứng trên tổng quát biến mất trong vòng một tuần

Rash and exanthema with fever

Nổi Mẩn và Ngoại Ban với Sốt

		CVA2, 4–6, 9, 16
		CVB1, 3, 4, 5
		E2, 4, 9, 11, 14, 16, 19, 25

Không ngứa, không tróc da, trên mặt, cổ, ngực và tứ chi.

Mụn đốm, ngoại ban như sởi; thỉnh thoảng xuất huyết, những đốm xuất huyết dưới da hay mụn nước

Nổi mẩn mùa hè và mùa thu ở trẻ con

Respiratory disease

Bệnh Hô Hấp

		E4, 8, 9, 11, 20
		CVA2, 10, 21, 24
		CVB1–6


		Sốt, sổ mũi, viêm yết hầu; trong vài bệnh nhân ói mửa và tiêu chảy

Herpangina

Bệnh Nổi Mụn Nước ở Cổ Họng

CVA1–6, 8–10, 16, 21, 22

Những sang thương ở vòm họng và yết hầu đặc biệt nặng, nhiều vết loét trong cổ họng.

Nuốt trở nên rất đau đớn; những triệu chứng có thể kéo dài cho nhiều tuần lễ

Myocarditis

Viêm Cơ Tim

		CVB1–6
		CVA4, 16
		E9

Những trẻ sơ sinh bị nhiễm sau khi sinh hay hiếm khi trong tử cung có thể hiện diện với nhiễm trùng máu với sốt, lừ đừ, đông máu trong mạch lan tràn, chảy máu và nhiều cơ quan nội tạng bị suy; chết có thể xãy ra từ trụy tim mạch hay suy gan

Những trẻ con lớn hơn hay người lớn có thể bình phục hoàn toàn

Diabetes and pancreatitis

Tiểu Đường và Viêm Tụy Tạng

		CVB1–5
		CVA9

Bệnh tiểu đường cần insulin khởi đầu ở trẻ con

30% trẻ con với tiểu đường cần insulin có những kháng thể IgM đối kháng coxsackieviruses B

Chronic fatigue syndrome (myalgic encephalomyelitis)

Hội Chứng Mệt Mỏi Kinh Niên (Viêm Nảo Tủy Đau Cơ)

CVBs

Nhiễm siêu vi kéo dài với tỉ lệ cao của những kháng thể chống lại coxsackieviruses B

Những triệu chứng lâm sàng thay đổi khác nhau. Từ không triệu chứng đến sốt không phân biệt rõ ràng. Những bệnh đường hô hấp xảy ra trong đa số bệnh nhân. Những bệnh nặng như viêm màng não & não, viêm cơ tim, và nhiễm trùng máu ở trẻ sơ sinh ít thường xảy ra hơn. Đa số những người nhiễm siêu vi không có triệu chứng hay có bệnh với triệu chứng rất nhẹ. Tuy nhiên, họ là những nguồn đáng kể cho sự lan truyền của nhiễm siêu vi. Bệnh có triệu chứng thông thường hơn trong những trẻ con nhỏ. Bệnh tay chân miệng đã được trình bày ở phần đầu bài. Sau đây là những triệu chứng của bệnh gây ra bởi những siêu vi đường ruột:

Bệnh Sốt Không Đặc Biệt (Non-Specific Fever Ilness)

Những bệnh sốt không đặc biệt là những triệu chứng thông thường nhất, đặc biệt ở những trẻ sơ sinh và trẻ con còn nhỏ. Đây là khó khăn để phân biệt từ những nhiễm trùng nghiêm trọng như nhiễm trùng máu (sepsis) và viêm màng não do vi khuẩn (bacterial meningitis). Thử nghiệm để chẩn đoán là cần thiết. Trị liệu đoán chừng (empirical treatment), và những nhập viện cho những nghi ngờ nhiễm vi khuẩn ở những trẻ con quá nhỏ.

Bệnh thường bắt đầu đột ngột với sốt 38.5°-40°C (101-104°F), khó chịu, và dễ bực tức. Những triệu chứng khác là lờ khờ không tỉnh táo, không muốn ăn, tiêu chảy, buồn nôn, ói mửa, khó chịu bụng, nổi ban, đau cổ họng. Những triệu chứng đường hô hấp có thể xảy ra. Trong những trẻ con lớn tuổi hơn, nhức đầu và đau bắp thịt có thể xảy ra. Trên phương diện tổng quát, những dấu chứng không đặc biệt và có thể bao gồm viêm giác mạc nhẹ nhiễm trùng cổ họng và nổi hạch ở cổ. Viêm màng não có thể hiện diện, nhưng trong trẻ nhỏ, những đặc tính lâm sàng đặc biệt khác với những ai với viêm màng não. Thường không đầy đủ. Sốt kéo dài 3 ngày và, thỉnh thoảng, chia làm 2 thời kỳ. Bệnh thường kéo dài 4-7 ngày nhưng có thể khoảng từ 1 ngày đến hơn 1 tuần lể. Đếm số bạch cầu trong máu và những kết quả của những thử nghiệm thông thường là bình thường. Sự nhiễm siêu vi đường ruột và nhiễm vi khuẩn cùng lúc đã được quan sát ở một số nhỏ trẻ con nhỏ. Quan trọng ở những trẻ còn quá nhỏ bị nghi ngờ có nhiễm siêu vi đường ruột với sốt, ta nên cho uống trụ sinh để đề phòng trường hợp này. Hay nói một cách dể hiểu, trẻ con dưới 7 tháng tuổi nếu có sốt dù ở mức độ cao hay thấp, phải được cho những trụ sinh có tính tiêu diệt siêu vi rộng (broad spectrum).

Những bệnh nhiễm siêu vi đường ruột có thể được đi đôi với một biến đổi rộng rãi của những biểu hiện da, bao gồm macular (vết nhỏ), maculopapular (vết nhỏ với mụn), mề đay, vesicular (mụn nước), và petechial eruptions (nổi ban xuất huyết nhỏ). Những trường hợp hiếm có của idiopathic thrombocytopenic purpura (xuất huyết do giảm tiểu cầu không rõ nguyên do) đã được tường trình. Những siêu vi đường ruột cũng đã được ám chỉ trong bệnh ngoài da do siêu vi pityriasis rosea. Trên phương diện tổng quát, độ xuất hiện của những triệu chứng ở da được liên hệ đảo ngược với tuổi tác (càng ít tuổi càng có nhiều triệu chứng ở da). Những loại siêu vi đường ruột thông thường được đi đôi với những nổi mẩn da là echoviruses 9, 11, 16, và 25; siêu vi coxsackie A 2, 4, 9, và 16; và siêu vi coxsackie B 3, 4, 5. Siêu vi thỉnh thoảng được phục hồi từ những sang thương da với mụn nước (vesicles).

Viêm và Loét ở Miệng và Cổ Họng (Herpangina)

Herpangina được mang đặc tính bởi xuất hiện đột ngột của sốt, đau cổ họng, khó nuốt, và những sang thương phía sau yết hầu. Nhiệt độ khoảng chừng từ bình thường đến 41°C (106°F); sốt có khuynh hướng cao hơn ở những bệnh nhân trẻ hơn. Nhức đầu và đau lưng có thể xảy ra ở những trẻ lớn tuổi hơn, và ói mửa và đau bụng xảy ra trong 25% các trường hợp. Những sang thương biệt, hiện diện trên phía trước hạch hầu (tonsil), phần mềm vòm miệng (soft palate), lưởi gà (uvula), hạch hầu, phía sau yết hầu, và, thỉnh thoảng, những mặt bên trong miệng của gò má. Những mụn nước kín đáo 1-2 mm và những vết loét mở rộng ra trong 2-3 ngày đến 3-4 mm và được bao quanh bởi những vòng đỏ có kích thước biến đổi lên đến 10 mm. Điển hình khoảng 5 sang thương hiện diện, với một khoảng 1 đến hơn 15. Phần còn lại của yết hầu xuất hiện bình thường hay đỏ ít. Hầu hết các trường hợp là nhẹ và không có những biến chứng; tuy nhiên, vài biến chứng được đi đôi với viêm màng não hay bệnh nặng hơn. Sốt kéo dài chừng 1-4 ngày, và những triệu chứng biến mất xảy ra trong 3-7 ngày. Những siêu vi đường ruột khác nhau gây ra herpangina, bao gồm enterovirus 71, mặc dù coxsackie A bị ám chỉ thường xuyên nhất.

Những Triệu Chứng Đường Hô Hấp (Respiratory Manifestations)

Những triệu chứng như đau cổ họng và sổ mủi thường đi theo và đôi khi là đa số những bệnh do siêu vi đường ruột. Những phát hiện bao gồm những triệu chứng đường hô hấp trên, khò khè, suyễn nặng hơn, khó thở, mệt đứt hơi, viêm phổi, viêm tai giữa, viêm cuống phổi nhỏ, bệnh ho khàn (croup), viêm tuyến nước bọt mang tai, và viêm yết hầu và tuyến hầu (pharyngotonsilitis), thỉnh thoảng có thể tiết ra huyết thanh (exudative). Nhiễm trùng đường hô hấp dưới có thể đáng kể trong những bệnh nhân bị yếu miễn nhiễm.

Dịch đau cơ ngực (pleurodynia/ Bornholm disease), được gây ra thường xuyên nhất bởi siêu vi coxsackie B 3, 5, 1, và 2 và echoviruses 1 và 6, là một dịch (epidemic) hay bệnh xảy ra thỉnh thoảng có đặc tính bởi đau lồng ngực từng cơn, do viêm cơ liên quan đến những bắp thịt lồng ngực và thành bụng. Trong những trận dịch, trẻ con và người trưởng thành đều bị ảnh hưởng, nhưng hầu hết các trường hợp xảy ra ở những người trẻ hơn 30 tuổi. Mệt mỏi khó chịu, đau cơ, và nhức đầu được theo sau bởi sự xuất hiện đột ngột của nóng sốt và đau màng phổi và co thắt trong lồng ngực hay phần bụng trên bị nặng hơn bởi ho, hắt hơi, thở sâu, hay cử động khác. Trong lúc những cơn co thắt, kéo dài từ vài phút đến nhiều giờ, đau có thể nặng và hơi thở thường nhanh, nông cạn, và càu nhàu, cho biết viêm phổi hay viêm màng phổi. Tiếng cọ sát màng phổi có thể ghi nhận trong những cơn đau, mặc dù hình phổi thường là bình thường. Đau được định vị ở bụng thường là bị chuột rút/co thắt, cho biết đau bụng ở trẻ con nhỏ. Dáng điệu xanh xao, đổ mồ hôi, giống như bị kích xúc có thể giống như nghẻn ruột non; sự đau đớn và nhạy cãm khi bị sờ vào bụng có thể giống như viêm ruột thừa hay viêm màng bụng. Bệnh thường kéo dài 3-6 ngày, và, thỉnh thoảng, lên đến 2 tuần. Thường hai giai đoạn và hiếm khi được đi đôi với những giai đoạn tái diễn trong vài tuần lể, với sốt ít rõ ràng hơn trong lúc tái phát. Dịch đau cơ có thể được đi đôi với viêm màng não, viêm dịch hoàn, viêm cơ tim, hay viêm màng bao tim.

Phù phổi, xuất huyết, và/hay viêm mô phổi kẻ (interstitial pneumonitis) nguy hiểm tính mạng có thể xảy ra ở những bệnh nhân với viêm não do enterovirus 71.

Những Triệu Chứng Ở Mắt (Ocular Manifestations)

Những dịch của viêm kết mạc xuất huyết cấp tính, nguyên thủy gây ra bởi entrovirus 70 và coxsackievirus A24/ A24 biến thể (A24 variant), bùng nổ, lan truyền chính qua mắt-tay-vật dụng-mắt. Những trẻ con tuổi đi học, những thanh thiếu niên, và những người trưởng thành 20-50 tuổi có những tỉ lệ bị tấn công cao nhất. Khởi bệnh đột ngột của đau mắt nặng (severe eye pain) được đi đôi với sợ ánh sáng, mờ mắt, chảy nước mắt, đỏ và phù kết mạc (conjunctivitis), phù mí mắt, sưng hạch bạch huyết chung quanh tai, và, trong vài trường hợp, xuất huyết dưới kết mạc và viêm giác mạc có những lổ cạn (superficial punctate keratitis). Ghèn khởi đầu sền sệt nhưng trở nên như mủ với nhiễm trùng thứ cấp. Những triệu chứng toàn thân bao gồm nóng sốt hiếm, mặc dù những biểu hiện như sốt kết mạc yết hầu thỉnh thoảng xảy ra. Sự phục hồi thường hoàn toàn trong vòng 1-2 tuần lể. Bệnh những rể thần kinh (polyradiculoneuropathy) hay bệnh liệt theo sau enterovirus 70 thỉnh thoảng xảy ra. Những enteroviruses khác thỉnh thoảng đã bị ám chỉ như là những nguyên do của viêm kết mạc-giác mạc (keratoconjunctivitis).

Hình 3 Những phát hiện có đặc tính của nhiễm siêu vi đường ruột bao gồm những sang thương đốm xuất huyết dưới da (petechiae), đốm nhỏ với mụn nhỏ (maculopapula) hay mụn nước nhỏ (vesicles) trên tay và chân (hình A, B), những sang thương lở loét với viền đỏ ở trong màng nhầy miệng (C), và xuất huyết và phù nề của kết mạc (hemorrhage and edema of conjunctiva (D (Courtesy of J. H. Brien)

Dịch viêm màng giữa mắt và những trường hợp thỉnh thoảng xãy ra ở trẻ con gây ra bởi những loại phụ của enteroviruses 11 và 19 có thể được đi đôi với những biến chứng nặng, bao gồm sự hủy hoại của tròng đen mắt, cườm, và tăng áp nhản. Những enteroviruses đã được ám chỉ trong nhiều trường hợp của viêm đáy mắt (chorioretinitis), viêm màng giữa và đáy mắt (uveoretinitis), viêm thần kinh thị giác, và bệnh điểm vàng trong đáy mắt cấp tính một bên (unilateral acute idiopathic maculopathy)

Viêm kết mạc xuất huyết cấp tính là một nhiễm trùng lây lan cao độ được có đặc tính bởi đau mắt, mí mắt sưng, và xuất huyết dưới kết mạc (xem Hình 3). Những trận dịch lan rộng của viêm kết mạc xuất huyết cấp tính đã xãy ra trong nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt ở những vùng nhiệt đới. Hai loại của siêu vi đường ruột đã gây ra cho hầu hết những trường hợp. Enterovirus 70 đã là nguyên do của dịch toàn cầu nguyên thủy (“bệnh Apollo 11”), đầu tiên được công nhận ở năm 1969 và lan truyền khắp địa cầu trong đầu thập niên 1970s. Từ 1970, dịch học của bệnh được gây ra bởi một thể biến đổi của coxsackievirus A24 đã quấn quít với enterovirus 70. Cả hai viruses đã gây ra những dịch xuyên suốt Đông Nam Á và Ấn Độ. Bệnh ở phương tây đã nằm trong những bùng phát theo mùa ở Caribbean, Trung Mỹ, và nam Florida.

Năm 1975, tôi được chỉ định (không có sự đồng ý) làm ủy viên y tế của trường đại học Y Khoa Sài Gòn. Nhiệm vụ của tôi là liên lạc và điều động các bạn trong cùng năm thứ 5 (200 người nam và nử) đi dẹp 2 trận dịch bệnh do con cái ghẻ (scabie: có biệt danh là “ghẻ bộ đội” vì nó tấn công 90% người dân Sài Gòn ( 5 quận nội thành và 6 quận ngoại thành) cùng lúc bộ đội miền bắc tiến chiếm thành phố Sài Gòn ngày 30/4/1975) và trận dịch đau mắt cấp tính (acute hemorrhagic conjunctivitis). Lúc ấy, chúng tôi không biết loại siêu vi nào tấn công vì kiến thức quá tệ nhưng cũng hoàn thành nhiệm vụ vì những siêu vi này hiền chứ không phải chúng tôi giỏi. Giờ đây, tôi đã phát giác ra rằng trận dịch đau mắt cấp tính năm xưa ở Sài Gòn do hai con siêu vi coxsackie A24 và enterovirus 70.

Viêm kết mạc xuất huyết cấp tính được lan truyền trực tiếp từ người sang người bởi những ngón tay và vật dụng trong nhà. Cả siêu vi enterovirus 70 và coxsackievirus A24 đã được cô lập từ nước mắt, nhưng chỉ không thường xuyên từ những nơi khác. Bệnh lây được thích hợp bởi đám đông và tình trạng vệ sinh kém; nước được dùng trở lại cho tắm và dùng chung khăn đóng góp cho sự lan truyền của nhiễm siêu vi. Sau một thời gian ủ bệnh của 1-2 ngày, những triệu chứng của đau mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt, và sưng mí mắt xuất hiện đột ngột. Sốt và nhức đầu xãy ra trong 20% của các trường hợp. Phát hiện thể lực khác biệt là xuất huyết dưới kết mạc, được tìm thấy trong 70% đến 90% các trường hợp gây bởi enterovirus 70 nhưng ít hơn ở coxsackievirus A24. Phù kết mạc và sự thành lập nang, viêm giác mạc điểm nhỏ (punctuate epithelial keratitis, và preauricular lymphadenopathy) thường hiện diện. Những triệu chứng và dấu chứng của viêm kết mạc xuất huyết cấp tính cao nhất ở ngày đầu của bệnh và biến mất nhanh chóng trong vòng vài ngày mà không có những biến chứng tồn tại ở mắt. Những trường hợp bất thường của liệt vận động mắt đi cùng đã được tường trình trong vài bùng phát enterovirus 70.

Viêm Cơ Tim Và Viêm Màng Bao Tim (Myocarditis and Pericarditis)

Những siêu vi đường ruột gây bệnh cho khoảng 25-35% của những trường hợp của viêm cơ tim và viêm màng bao tim với những nguyên do được chứng minh. Coxsackie B viruses là thường xuyên bị ám chỉ, mặc dù coxsackie A viruses và echoviruses cũng có thể là nguyên do. Những thiếu niên và những người trưởng thành trẻ, đặc biệt những người nam, bị ảnh hưởng nhiều hơn. Viêm cơ tim và bao tim có thể là đặc điểm chủ yếu hay nó có thể một phần của bệnh lan tràn, như trong những trẻ sơ sinh. Bệnh trong khoảng từ tương đối nhẹ đến nặng. Những triệu chứng đường hô hấp trên thường đi trước bởi mệt mỏi, khó thở, đau ngực, suy tim, và loạn nhịp tim. Những triệu chứng có thể giống như nhồi máu cơ tim; chết đột ngột có thể xãy ra (bao gồm hội chứng chết đột ngột ở trẻ nhỏ). Một tiến cọ sát màng bao tim (pericardial friction rub) chỉ dấu sự liên quan đến màng bao tim. X-Ray của lồng ngực thường thấy tim lớn. EKG thường xuyên cho thấy những bất thường ST, T wave, và/hay nhịp điệu tim, và siêu âm tim có thể xác định tim phình lớn, sự co bóp của tim bị giãm, và/hay ngập nước màng bao tim. Nồng độ phân hóa tố trong huyết thanh cơ tim (CK, Troponins) có thể gia tăng. Tử vong cấp tính của viêm cơ tim do siêu vi đường ruột là 0% cho đến 4%. Sự phục hồi hoàn toàn không có tật bệnh trong đa số bệnh nhân. Thỉnh thoảng, bệnh cơ tim kinh niên, những mạch lựu nhỏ li ti của tâm thất viêm sưng, hay viêm xiết chặc màng bao tim (constrictive pericarditis) có thể xãy ra. Vai trò của nhiễm siêu vi kéo dài trong bệnh cơ tim phình lớn kinh niên là đang bàn cải. Siêu vi đường ruột cũng đã được ám chỉ trong những biến cố tim biến chứng trể theo sau ghép tim và những biến cố động mạch vành tim cấp tính, và trong bệnh cơ tim trong lúc sanh nở. Rối loạn cơ tim được quan sát trong những trận dịch enterovirus 71 đã xãy ra thường xuyên nhất với không có bằng chứng viêm cơ tim và có thể là của nguyên do thần kinh; tuy nhiên, viêm cơ tim thật sự cũng đã được mô tả.

Những Triệu Chứng Đường Tiêu Hóa và Đường Sinh Dục Tiểu Tiện (Gastrointestinal and Genitourinary Manifestations)

Những triệu chứng như ói mửa (đặc biệt với viêm màng nảo), tiêu chảy (hiếm khi nặng), và đau bụng thường nhưng không phải là đa số. Tiêu chảy, máu trong phân, dấu chứng hơi trong ruột là báo hiệu có thể viêm hoại tử ruột (pneumatosis intestinalis), và viêm ruột non và ruột già hoại tử đã xãy ra trong những trẻ con nhỏ sinh non trong lúc bùng phát ở phòng nuôi trẻ sơ sinh. Nhiễm siêu vi đường ruột đã được ám chỉ trong viêm ruột non kinh niên trong những bệnh nhân thiếu gamma globulin, kháng thể (hypogammaglobulinemic), viêm gan thỉnh thoảng xãy ra ở những trẻ con bình thường, viêm gan nặng ở trẻ sơ sinh, và viêm tụy tạng, có thể kết quả trong suy tụy tạng ngoại tiết thoáng qua.

Hình 4 Một trẻ sơ sinh được mẹ sinh ra đầy đủ tháng ở người mẹ bị một bệnh đường hô hấp, lúc ra đời. Bé đã có khởi bệnh “nhiễm trùng máu áp đảo” ở 3 ngày tuổi, và đã chết. Những mẩu bệnh phẩm cấy từ nhiều cơ quan khác nhau và phân cho dương tính với siêu vi đường ruột. Không có vi khuẩn nào mọc cả. Giải phẩu tử thi đã tìm thấy gan nhỏ xuất huyết (A), và được chụp hình dưới kính hiển vi có độ phóng đại 400 lần cho thấy hoại tử gan lan rộng (extensive hepatocellular necrosis) (B) (Courtesy of S.S. Long.)

Coxsackie B viruses chỉ đứng sau bệnh quai bị như là những nguyên nhân của viêm dịch hoàn (orchitis), thường với viêm ồng dẫn tinh. Siêu vi đường ruột cũng đã được ám chỉ trong những trường hợp của viêm thận và bệnh thận IgA.

Những Triệu Chứng Thần Kinh (Neurologic Manifestations)

Những siêu vi đường ruột là nguyên do thông thường nhất của viêm màng não do siêu vi trong những dân số được chủng ngừa quai bị, chịu trách nhiệm cho đến 90% hay nhiều hơn của những trường hợp mà trong đó một nguyên do được nhận ra. Viêm màng não đặc biệt phổ thông ở trẻ con nhỏ dưới 1 tuổi (1 đến 12 tháng), đặc biệt những trẻ dưới 3 tháng, thường trong những trận dịch ở cộng đồng. Thường được ám chỉ những kiểu huyết thanh bao gồm coxsackie B viruses 2-5; echoviruses 4, 6, 7, 9,11, 13, 16, 30; parechoviruses1-6; và enteroviruses 70 và 71. Hầu hết các trường hợp trong các em bé nhỏ dưới 1 tuổi và trẻ con còn nhỏ nhẹ và thiếu những dấu chứng và triệu chứng đặc biệt. Nóng sốt hiện diện trong 50-100%, được kèm theo tình dễ cáu kỉnh, khó chịu, nhức đầu, sợ ánh sáng, buồn nôn, ói mửa, lười ăn, mê mang, cơ thể mềm nhảo, nổi mẩn, ho, xổ mũi, viêm yết hầu, tiêu chảy, và/hay đau cơ. Gáy cứng rõ ràng trong hơn một nửa ở trẻ con >1-2 tuổi. Vài trường hợp có hai giai đoạn, với sốt và những triệu chứng không đặc biệt cho vài ngày được theo sau bởi sự trở lại của sốt với dấu hiệu màng não nhiều ngày sau đó. Sốt thường biến mất trong 3-5 ngày, và những triệu chứng khác ở em bé nhỏ (infants) và trẻ con nhỏ thường biến mất trong vòng 1 tuần. Những triệu chứng có khuynh hướng nặng hơn và kéo dài hơn ở những người trưởng thành. Những phát hiện trong nước não tủy bao gồm gia tăng tế bào (thường ít hơn 500 nhưng thỉnh thoảng cao như 1,000-8,000 bạch cầu/mm³; thường những tế bào bạch cầu đa nhân là chủ yếu trong 48 giờ đầu tiên trước khi trở thành hầu hết bạch cầu đơn nhân); thành phần đường bình thường hay hơi thấp (10% <40 mg/dL); và thành phần chất đạm bình thường hay tăng nhẹ (thường <100 mg/dL). Dịch não tủy thỉnh thoảng có những số liệu bình thường thay vì những kết quả cấy siêu vi dương tính hay PCR, đặc biệt trong vài tháng đầu tiên của cuộc đời. Những biến chứng xảy ra trong khoảng 10% ở trẻ con nhỏ, bao gồm những cơ kinh giật đơn giản hay phức tạp, lừ đừ, gia tăng áp lực trong sọ não, hội chứng của sự bài tiết kích thích tố chống lợi tiểu không thích hợp (SIADH syndrome), viêm não thất, bệnh động mạch não thoáng qua, và hôn mê. Dự hậu cho hầu hết trẻ con là tốt. Enteroviruses cũng chịu trách nhiệm cho ≥10-20% của những trường hợp của viêm não với một nguyên nhân được nhận ra. Những kiểu huyết thanh được ám chỉ thường xuyên bao gồm echoviruses 3, 4, 6, và 11; coxsackie B viruses 2, 4, và 5; coxasackie A virus 9; và enterovirus 71. Sau những triệu chứng khởi đầu không đặc biệt, có sự tiến triển đến sự mơ hồ, yếu, lờ đờ, và/hay dễ cáu kỉnh. Trầm cảm thường là tổng quát, mặc dù những phát hiện tập trung, bao gồm kinh giật vận động địa phương (focal motor), bệnh múa không theo nhịp điệu nửa người (hemichorea), mất thăng bằng do tiểu não cấp tính (acute cerebellar ataxia), những triệu chứng extrapyramidal, và/hay những bất thường trong chụp hình ở những nơi tập trung, có thể xảy ra. Những triệu chứng trong khoảng từ tình trạng tâm thần thay đổi đến hôn mê đến tình trạng chậm lại. Những dư chứng lâu dài, bao gồm kinh giật, yếu đuối, liệt dây thần kinh não, co giật, rối loạn thần kinh chức năng làm chậm suy nghỉ và vận động, và mất thính giác, hay chết có thể theo sau bệnh nặng. Những trường hợp kéo dài hay tái phát đã được quan sát một cách hiếm hoi.

Những rối loạn thần kinh đã là nổi bật trong những trận dịch mới đây của bệnh enterovirus 71 mới đây ở những quốc gia trên bờ phía tây Thái Bình Dương. Đa số của những trẻ con bị ảnh hưởng đã có bệnh tay-chân-miệng, vài trẻ đã có herpangina (bệnh miệng nổi những mụt nước), và những đứa trẻ khác đã không có những biểu hiện da-màng nhầy. Những hội chứng thần kinh trong một phần nhỏ của trẻ con đã bao gồm viêm màng não, viêm màng não-não & tủy sống, bệnh giống poliomyelitis với tê liệt mềm cấp tính (poliomyelitis-like acute flaccid paralysis), hội chứng Guillain-Barré, viêm tủy sống làm mất màng bao myelin của tế bào thần kinh (tranverse myelitis), chứng mất thăng bằng do tiểu não (cerebellar ataxia), opsoclonus-myoclonus syndrome (hội chứng co giật mắt theo nhiều hướng không tiên đoán được- co giật bắp thịt không tự ý), tăng áp lực sọ não hiền (benign intracranial hypertension), và brainstem encephalitis (viêm thần kinh trung ương và ngoại biên [hiếm]) (rhombencephalitis liên quan đến não giữa, cầu não, và hành tủy (medulla). Bệnh sau cùng được mang đặc tính bởi myoclonus (co giật không chủ ý của bắp thịt), ói mửa, mất thăng bằng (ataxia), co giật nhãn cầu (nystagmus), run rẩy (tremor), những bất thường dây thần kinh não, rối loạn chức năng tự động, và sự chứng minh MRI của những vết thương cuống não. Mặc dù bệnh đã là nhẹ và có thể hồi phục được ở những trẻ con, những trẻ khác đã có tiến triển nhanh chóng đến phù phổi do thần kinh gây ra và xuất huyết, suy hô hấp tuần hoàn, kích xúc, và hôn mê. Những tỉ lệ tử vong cao đã được tường trình, đặc biệt ở trẻ con <5 tuổi. Những thiếu sót như hô hấp trung ương kém, những rối loạn hành tủy (bulbar dysfunction), chậm phát triển về thần kinh, những thiếu sót tiểu não, những triệu chứng liên hệ hiếu động thái quá (hyperactivity), và yếu đuối và teo cơ tứ chi đã được quan sát trong những trẻ sống sót, đặc biệt ở những trẻ trải qua suy tuần hoàn hô hấp trong lúc bệnh cấp tính của chúng. Những hình ảnh lâm sang tương tự đã được tạo ra bởi những kiểu huyết thanh của những enteroviruses khác (như, echovirus 7).

Một MRI cho thấy sang thương của viêm tủy sống ngang (Transverse myelitis) (sang thương có màu nhạt hơn, hình xoan, MRI này được làm 3 tháng sau khi bệnh nhân đã bình phục.

Những bệnh nhân với những thiếu sót kháng thể và những thiếu sót miễn nhiễm hỗn hợp (bao gồm nhiễm siêu vi HIV và acute lymphocytic leukemia) có rủi ro cho viêm màng não-não cấp tính hay, thường hơn, kinh niên. Bệnh sau cùng được mang đặc tính bởi những bất thường dịch não tủy kéo dài, sự phát hiện siêu vi bởi cấy hay PCR cho nhiều năm, và viêm não tái phát và/hay làm hư hỏng dần thần kinh, bao gồm sự hư hỏng âm ỉ về trí thông minh hay cá tính, tình trạng tâm thần bị thay đổi, kinh giật, yếu đuối về vận động, và tăng áp lực sọ não. Mặc dù bệnh có thể lên lên xuống xuống, những thiếu sót trên tổng quát trở nên dần dần và tối hậu thường là tử vong hay dẫn đến những dư chứng lâu dài. Một dermatomyositis-like syndrome, viêm gan, viêm khớp, viêm cơ tim, hay nhiễm trùng lan tràn có thể cũng xảy ra. Chronic enterovirus meningoencephalitis đã trở nên ít thông thường hơn bây giờ mà trị liệu với thay thế kháng thể với liều cao vào tĩnh mạch immunoglobulin có sẵn.

Một biến đổi của nonpoliovirus enteroviruses, bao gồm enterovirus 70 và 71, coxsackie A viruses 7 và 24, coxsackie B viruses, và nhiều echoviruses, có thể gây ra poliomyelitis-like acute flaccid paralysis với yếu vận động do liên quan tế bào sừng trước. Bệnh có khuynh hướng nhẹ hơn bệnh gây bởi poliovirus, với ít hành tủy liên quan và ít yếu sức kéo dài. Những hội chứng thần kinh khác bao gồm mất thăng bằng tiểu não, tranverse myelitis, hội chứng Guillain-Barré, acute disseminated encephalomyelitis, viêm thần kinh ngoại biên, viêm thần kinh thị giác, những bệnh dây thần kinh não khác, mất thính giác thình lình, tiếng lào xào trong tai (tinnitus), và những rối loạn tai trong như vestibular neuritis (viêm thần kinh tiền đình).

Viêm Cơ và Viêm Khớp (Myositis and Arthritis)

Mặc dù đau cơ là thông thường, bằng chứng trực tiếp của sự liên quan với cơ, bao gồm ly tán cơ vân (rhabdomyolysis), sưng bắp thịt, viêm bắp thịt tập trung (tiêu điểm), và polymyositis, đã được tường trình không phổ biến. Một hội chứng dermatomyositis-like và viêm khớp có thể được thấy trong những bệnh nhân hypogammaglobulinemic bị nhiễm enterovirus. Enteroviruses là một nguyên do hiếm xảy ra của viêm khớp trong những ký chủ bình thường.

Nhiễm Siêu Vi ở Trẻ Sơ Sinh (Neonatal Infections)

Những nhiễm siêu vi ở trẻ sơ sinh tương đối thông thường, với một tỉ lệ bệnh có thể so sánh với hay lớn hơn của nhiễm siêu vi herpes simplex ở trẻ sơ sinh, cytomegalovirus, và bệnh streptococcus nhóm B. Nhiễm siêu vi thường được gây ra bởi coxsackie B viruses 2-5 và echoviruses 6, 9,11, và 19, mặc dù nhiều loại kiểu huyết thanh đã được ám chỉ, bao gồm, trong những năm sau này, coxsackie B virus 1 và echovirus 30. Enteroviruses có thể được mắc phải theo chiều dọc trước, trong lúc, hay sau khi sanh ra đời, bao gồm sự lan truyền có thể xuyên qua sửa mẹ nếu người mẹ chưa có miễn nhiễm về những siêu vi này. Nhiễm siêu vi đường ruột hàng ngang từ những thành viên trong gia đình; hay bởi sự lan truyền lẻ tẻ hay thành dịch trong những nhà giữ trẻ. Trong nhiễm siêu vi trong tử cung có thể dẫn đến sự tử vong của thai nhi, phù nề thai nhi không do miễn nhiễm, hay bệnh trẻ sơ sinh; thêm nửa, nhiễm siêu vi trong dạ con đã được phỏng đoán rằng được liên hệ đến những bất thường bẩm sinh, chậm lớn của thai nhi trong tử cung, những dư chứng về phát triển thần kinh, bệnh ở trẻ sơ sinh không giải thích được và tử vong, và gia tăng rủi ro bệnh tiểu đường loại 1.

Nhiễm siêu vi ở trẻ sơ sinh có thể trong khoảng từ không triệu chứng (đa số) đến bệnh sốt nhẹ đến bệnh nặng của nhiều hệ thống nội tạng. Hầu hết những trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng sinh đủ tháng và trước đó khỏe mạnh; bệnh sử của mẹ thường vạch ra một bệnh siêu vi vừa mắc phải, bao gồm sốt và thường xuyên, đau bụng. Những triệu chứng ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra sớm như một ngày của cuộc đời, với khởi đầu của bệnh nặng thường trong vòng 2 tuần lễ đầu tiên cuộc đời. Những phát hiện thường xuyên bao gồm sốt hay nhiệt độ cơ thể thấp (hypothermia), dễ cáu kỉnh, lừ đừ, biến ăn, nổi mẩn (thường là maculopapular, thỉnh thoảng petechia hay papulovesicular), vàng da, những triệu chứng hô hấp, ngừng thở, sưng gan to, phình bụng, nôn mửa, tiêu chảy, và sự tiếp tế máu giảm. Hầu hết những bệnh nhân có tiến trình bệnh hiền hòa, với sự biến mất sốt trong khoảng 3 ngày và của những triệu chứng khác trong khoảng 1 tuần. Một tiến trình bệnh hai giai đoạn cũng có thể thỉnh thoảng xảy ra. Một thiểu số có bệnh nặng được thống trị bởi bất cứ hỗn hợp nào của nhiễm trùng máu, viêm màng não-não (meningoencephalitis), viêm cơ tim (myocarditis), viêm gan (hepatitis), bệnh rối loạn đông máu (coagulopathy), và viêm mô kẻ phổi (pneumonitis). Viêm màng não-não có thể được biểu hiện bởi những cơ kinh giật tập trung hay phức tạp, chỗ thoi thóp trên đầu phồng lên (bulging fontanelle) cho biết có sự gia tăng áp lực trong não, cứng cổ, hay mức độ tĩnh táo bị giãm. Viêm cơ tim (Myocarditis), hầu hết thường kết hợp với nhiễm siêu vi coxsackie B, có thể cho thấy bởi nhịp tim nhanh, khó thở, da tím, và tim sưng to. Viêm gan và viêm mô kẻ ở phổi (pneumonitis) được đi đôi với echovirus, mặc dù chúng có thể xảy ra với coxsackie B viruses. Những biểu hiện đường tiêu hóa có thể thống trị trong trẻ sơ sinh thiếu tháng. Những đánh giá phòng thí nghiệm và x ray có thể cho thấy tăng bạch cầu, giãm tiểu cầu, nhiều tế bào trong dịch não tủy, hư hại chất trắng của hệ thần kinh trung ương, những gia tăng trong những men gan (serum transaminases) và bilirubin, bệnh về rối loạn đông máu (coagulopathy), những xâm nhập phổi (lung infiltrates), và những thay đổi điện tâm đồ (EKG).

Những biến chứng của bệnh ở trẻ sơ sinh nặng bao gồm hoại tử hệ thần kinh trung ương (central nervous system necrosis) và những tổn thương thần kinh toàn diện hay tập trung (systemic or focal); rối loạn nhịp tim, suy tim sung huyết (congestive heart failure), nhồi máu cơ tim (acute myocardial infarction), và viêm màng bao tim (pericarditis); hoại tử gan và suy gan; xuất huyết trong sọ não hay nơi khác; hoại tử và xuất huyết nang thượng thận; và viêm mô phổi diển tiến nhanh chóng và cao áp huyết phổi. Viêm cơ, viêm khớp, viêm ruột non và ruột già hoại tử, hội chứng bài tiết kích thích tố chống lợi tiểu không thích hợp (SIADH), hội chứng thực bào máu đỏ (hemophagocytic syndrome), suy tủy xương, và chết bất ngờ là những biến cố hiếm. Tử vong với bệnh nặng là đáng kể và thường hầu hết được đi đôi với những biến chứng viêm gan và xuất huyết, viêm cơ tim, hay viêm mô phổi.

Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), cũng được biết là hemophagocytic syndrome, là một rối loạn máu không phổ thông điển hình có những triệu chứng: như sốt, gan và lá lách lớn, nổi hạch bạch huyết, vàng da và nổi mẩn ở da, với những dấu hiệu phòng thí nghiệm của sự gia tăng lymphocytes và histiocytes và bệnh lý của hemophagocytosis.

Pancytopenia ( anemia, neutropenia, and thrombocytopenia), mức độ serum ferritin được gia tăng một cách rõ ràng, và những men gan bất thường, thường xuyên hiện diện.

Hình cho thấy những hồng huyết cầu nằm bên trong những thực bào. H&E stain.

Đa số những trẻ sống sót của bệnh ở trẻ sơ sinh nặng có sự hồi phục dần dần của sự rối loạn gan và tim, mặc dù viêm cơ tim hóa vôi kinh niên và mạch lựu tâm thất có thể xảy ra. Viêm màng não và não có thể đi đôi với rối loạn lời nói và ngôn ngử; những thiếu sót về nhận thức; tính co cứng bắp thịt, bắp thịt nhảo (hypotonicity), hay yếu đuối; những rối loạn kinh giật; đầu nhỏ (microcephaly) hay đầu nước (hydrocephaly); và những bất thường về nhản cầu. Tuy nhiên, hầu hết những người sống sót hình như không có những dư chứng lâu dài. Những yếu tố rủi ro cho bệnh nặng bao gồm khởi bệnh trong vài ngày đầu tiên của cuộc sống, bệnh của người mẹ ngay trước khi sanh hay ngay lúc sanh đẻ, sinh non, phái tính nam, nhiễm những siêu vi echovirus 11 hay một coxsackie B virus, kết quả cấy siêu vi trong huyết thanh dương tính, vắng mặt của kháng thể trung hòa, và bằng chứng của viêm gan nặng và/hay bệnh nhiều hệ thống.

Những Người Được Ghép Tế Bào Gốc và Những Bệnh NHân Với Ung Thư (Stem Cell Transplant Recipients and Patients with Malignancies)

Những nhiễm siêu vi đường ruột nặng và kéo dài trong những người nhận ghép tế bào gốc bao gồm viêm phổi tiến triển nặng dần, tiêu chảy nặng, viêm màng bao tim, suy tim, viêm não-màng não, và bệnh lan tràn. Hội chứng thiếu máu do thực bào đi đôi với siêu vi đường ruột, viêm màng não, viêm não, và viêm cơ tim đã được tường trình ở trẻ con với những ung thư. Những nhiễm siêu vi ở cả hai nhóm được đi đôi với những tỉ lệ tử vong cao.

Làm Sao Để Biết Có Bệnh do Siêu Vi Đường Ruột.

Những dấu hiệu cho sự nhiễm siêu vi đường ruột bao gồm những dấu hiệu có đặc tính như bệnh tay, chân, miệng hay những sang thương viêm loét miệng và cổ họng (herpangina), tương ứng với mùa bệnh, sự bùng phát được biết rỏ trong cộng đồng, và tiếp xúc với bệnh tương ứng với enterovirus. Ở trẻ sơ sinh, bệnh sử của sốt ở người mẹ, khó chịu, và/hay đau bụng gần lúc sanh đẻ trong mùa enterovirus được gợi ý.

Cấy siêu vi dùng một hỗn hợp của những dòng tế bào là tiêu chuẩn vàng cho sự xác nhận. Tính nhạy cảm trong khoảng từ 50% đến 75% và có thể được gia tăng bởi lấy mẩu bệnh phẩm nhiều nơi. Ở trẻ con với viêm màng não, gặt hái được ở cấy được tăng mạnh bởi lấy mẩu dịch não tủy cộng với cổ họng và trực tràng. Ở những trẻ sơ sinh, những gặt hái bệnh phẩm cấy 30 đến 75% đạt đến được khi máu, nước tiểu, dịch não tủy, và những mẩu lấy từ quẹt ở màng nhầy được cấy. Cấy siêu vi dùng một hỗn hợp của những dòng tế bào là tiêu chuẩn vàng cho sự xác nhận. Tính nhạy cảm trong khoảng từ 50% đến 75% và có thể được gia tăng bởi lấy mẩu bệnh phẩm nhiều nơi. Ở trẻ con với viêm màng não, gặt hái được ở cấy được tăng mạnh bởi lấy mẩu dịch não tủy cộng với cổ họng và trực tràng. Ở những trẻ sơ sinh, những gặt hái bệnh phẩm cấy 30 đến 75% đạt đến được khi máu, nước tiểu, dịch não tủy, và những mẩu lấy từ quẹt ở màng nhầy được cấy. Một giới hạn chính là hầu hết những siêu vi coxsackie A không có khả năng mọc trên môi trường cấy. Sự gặt hái cũng có thể giới hạn bởi kháng thể trung hòa ở những mẩu bệnh phẩm từ bệnh nhân, sự xử lý mẩu bệnh phẩm không đúng, hay tính không nhạy cảm với những dòng tế bào. Cấy tương đối chậm, với 3-8 ngày thường cần được nhận ra sự mọc. Sự phát hiện kháng nguyên bằng cách quay ly tâm được tăng cường, cộng với cấy (shell vial techniques) có thể làm ngắn đi thời gian phát hiện, nhưng tính nhạy cảm của kỹ thuật này đã đang giới hạn. Mặc dù cấy một siêu vi đường ruột từ bất cứ nơi nào có thể được coi như bằng chứng của sự nhiễm siêu vi vừa xảy ra, cô lập siêu vi từ trực tràng hay phân có thể phản ảnh sự thải ra mơ hồ. Tương tự, sự phục hồi từ một nơi màng nhầy có thể cho thấy sự phối hợp với một bệnh, trong khi đó sự phục hồi từ một nơi bình thường vô trùng (như, dịch não tủy, máu, hay mô tế bào) là bằng chứng kết luận hơn của nguyên nhân. Định loại kiểu huyết thanh (serotyping) trên tổng quát chỉ cần cho sự điều tra của một bùng phát hay một biểu hiện bệnh bất thường hay để phân biệt nonpoliovirus enteroviruses từ thuốc chủng ngừa hay hay dòng hoang dã của polioviruses.

Thử nghiệm trực tiếp cho nucleic acid có tính nhạy cảm rất cao và loại trừ những kết quả chậm trễ của cấy siêu vi. Sự phát hiện RT-PCR của những vùng được bảo toàn cao độ của bộ nhân di truyền siêu vi đường ruột có thể phát hiện đa số những siêu vi đường ruột, bao gồm coxsackie A viruses (nhưng thường không được với parechoviruses) trong những mẩu nghiệm dịch não tủy; huyết thanh; nước tiểu; kết mạc; đường mũi yết hầu, cổ họng, khí quản, trực tràng, phân, và vết máu khô; và mô tế bào như cơ tim, gan, và não. Tính nhạy cảm và tính đặc biệt của RT-PCR là cao, với những kết quả trong thời gian ngắn 2-3 giờ. Thử nghiệm trong thời gian đang xảy ra và số lượng và những thử nghiệm RT-PCR được đặt vào với tính nhạy cảm tăng gia tăng đã được phát triển, như có những thử nghiệm PCR làm tăng số siêu vi có chứa siêu vi đường ruột, những thử nghiệm làm phóng đại chuỗi dây chuyền nucleic acid (NASBA), những thử nghiệm PCR được làm gia tăng cấy siêu vi, và những thử nghiệm microarray được căn cứ trên PCR. Những kết quả của thử nghiệm PCR của dịch não tủy từ trẻ con với viêm màng não và từ những bệnh nhân hypogammaglobulinemic với bệnh viêm não-màng não kinh niên thường là dương tính thay vì những kết quả âm tính trong cấy siêu vi. Thử nghiệm PCR của chất hút từ khí quản của trẻ con với viêm cơ tim có sự phù hợp tốt với thử nghiệm của những mẩu bệnh phẩm cơ tim. Ở những trẻ sơ sinh và ấu nhi nhỏ bị bệnh, thử nghiệm PCR của huyết thanh và nước tiểu có thành quả cao hơn cấy siêu vi, và số lượng siêu vi trong máu được tương ứng với độ nặng nhẹ. Áp dụng thông thường của PCR dịch não tủy cho ấu nhi và trẻ con nhỏ với nghi ngờ viêm màng não làm giãm số những thử nghiệm chẩn đoán, khoảng thời gian nằm bệnh viện, xử dụng trụ sinh, và phí tổn tổng cộng. Phân tích chuỗi dây chuyền của nucleic acid được gia tăng phóng đại có thể được dùng cho nhận diện loại kiểu huyết tương và phân tích sự tiến hóa sinh loài. Những thử nghiệm PCR cho loài kiểu huyết thanh đặc biệt (như, enterovirus 71 và coxsackie A virus 16) cũng đã được phát triển. Cho enterovirus 71, thành quả của những mẩu bệnh phẩm khác hơn dịch não tủy (quẹt cổ họng, mũi-yết hầu, trực tràng, và mụn nước và mô tế bào hệ thần kinh trung ương) là lớn hơn (bởi PCR hay cấy siêu vi) thành quả từ những mẩu bệnh phẩm dịch não tủy, không thường dương tính siêu vi.

Những nhiễm siêu vi enterovirus có thể được tìm thấy bằng huyết thanh bằng một đi lên, trong huyết thanh hay dịch não tủy, của thử nghiệm immunosorbent được liên hệ đến sự trung hòa, cố định complement (ELISA), hay kháng thể loại đặc biệt khác hay bởi kháng thể IgM loại kiểu huyết thanh đặc biệt. Tuy nhiên, thử nghiệm về huyết thanh đòi hỏi kiến thức đoán chừng của nhiễm loại kiểu huyết thanh hay một thử nghiệm với tính phản ứng chéo rộng đủ. Tính nhạy cảm có thể bị giới hạn. Ngoại trừ cho những nghiên cứu dịch học hay những trường hợp nặng đặc sắc của những loại kiểu huyết thanh đặc biệt (như, enterovirus 71), huyết thanh học trên phương diện tổng quát là ít hữu dụng hơn cấy siêu vi hay phát hiện nucleic acid.

Trị Liệu

Không có một trị liệu đặc biệt chống siêu vi cho những nhiễm siêu vi siêu vi đường ruột, săn sóc hỗ trợ là trị liệu chính. Những trẻ con sơ sinh và ấu nhi nhỏ với những bệnh sốt không đặc biệt và những trẻ con với viêm màng não thường đòi hỏi loại bỏ chẩn đoán cho nhiễm vi khuẩn và siêu vi herpes simplex và nhập viện cho trị liệu phỏng đoán cho đến khi những thử nghiệm loại trừ những chẩn đoán này. Những trẻ sơ sinh với bệnh nặng và những ấu nhi và trẻ con với viêm cơ tim hay lo lắng về những bệnh thần kinh (như, bệnh enterovirus 71 thần kinh và/hay tim mạch) có thể đòi hỏi săn sóc đặc biệt hổ trợ, bao gồm yểm trợ tuần hoàn-hô hấp và những sản phẩm máu. Milrinone đã đề nghị như một chất hữu dụng trong bệnh enterovirus 71 nặng tuần hoàn-hô hấp. Ghép gan và tim đã được thực hiện cho những trẻ sơ sinh với suy cơ quan tiến triển giai đoạn cuối.

Xử dụng immune globulin để trị nhiễm siêu vi đường ruột được chọn trên 2 trường hợp:

Sự đáp ứng miễn nhiễm dịch thể là một phòng thủ chính chống lại nhiễm siêu vi siêu vi đường ruột và thiếu kháng thể trung hòa là một yếu tố rủi ro cho nhiễm siêu vi có triệu chứng. Những sản phẩm immune globulin chứa những kháng thể trung hòa cho nhiều loại kiểu huyết thanh lưu hành phổ thông, mặc dù nồng độ biến đổi với loại kiểu huyết thanh và trong những sản phẩm. Có tính cách rời rạc, xử dụng không kiểm soát của chích tĩnh mạch immune globulin hay truyền tĩnh mạch của huyết tươngvừa khỏi bệnh của người mẹ để trị những trẻ sơ sinh với bệnh nặng đã được tường trình. Một thí nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát đã là quá nhỏ để chứng minh những lợi ích lâm sàng đáng kể, mặc dù trẻ sơ sinh đã nhận immune globulin chứa những nồng độ cao trung hòa với những cô lập của chính chúng đã có những giai đoạn ngắn của siêu vi trong máu và siêu vi trong nước tiểu.

Immune globulin đã được truyền tĩnh mạch và vào trong tâm thất để trị những bệnh nhân với hypogammaglobulin với bệnh viêm não-màng não kinh niên do enterovirus, và vào tĩnh mạch ở những bệnh nhân với ung bướu với những nhiễm siêu vi nặng, với sự thành công biến đổi. Cho immune globulin và corticosteroids vào tĩnh mạch đã được dùng cho những bệnh nhân với bệnh thần kinh bị gây ra bởi enterovirus 71 và những loại enteroviruses khác; sự chuyễn biến của những sơ lược cytokine sau khi cho vào tĩnh mạch immune globulin cho viêm cuống não đi đôi với nhiễm enterovirus 71 đã được chứng minh. Một nghiên cứu hồi cố đã cho rằng trị liệu của viêm cơ tim cho là do siêu vi với immune globulin đã được đi đôi với thành quả được tốt hơn; tuy nhiên, những chẩn đoán về siêu vi đã không được làm. Sự đánh giá của trị liệu corticosteroids và cyclosporine và ức chế miễn nhiễm khác cho viêm cơ tim đã là không kết luận được. Trị liệu thành công cho viêm cơ tim do siêu vi đường ruột với interferon-α đã được tường trình một cách rời rạc, và trị liệu interferon-β đã được đi đôi với sự dọn sạch siêu vi và chức năng tim được tốt hơn trong bệnh tim kinh niên được đi đôi với sự kéo dài của bộ nhân di truyền enterovirus hay adenovirus. Tính hoạt động của interferon-α chống lại enterovirus 71 đã được tường trình trong những kiểu mẩu động vật.

Những thuốc chống siêu vi tác dụng trên nhiều bước trong chu kỳ của siêu vi đường ruột đang được đánh giá: bám vào, xâm nhập, mở bao siêu vi, diễn dịch, chế biến polyprotein, hoạt động của protease, và sinh sản. Những thí sinh bao gồm những hợp chất hóa chất có hoạt động dược học, những chất nhỏ can thiệp vào giống như RNAs và DNA antisense, purine nucleoside analogues, enzyme inhibitors của những đường phản ứng dây chuyền dẫn truyền tín hiệu, oligodeoxynucleotides cảm ứng interferon, và những hợp chất dược thảo. Chất điều tra đi xa nhất, pleconaril, ức chế sự bám dính vào và cởi áo của piconaviruses (enteroviruses và rhinoviruses). thuốc uống này đã được đi đôi với sự tăng tốc vừa phải của lành triệu chứng trong vài nghiên cứu trẻ con và người lớn của viêm màng não do enterovirus và lành bệnh nhanh một chút của những nhiễm siêu vi pinacovirus đường hô hấp. Những kinh nghiệm không kiểm chứng đã cho thấy rằng có thể có lợi ích trong những nhiễm siêu vi rủi ro cao, như là bệnh trẻ sơ sinh, viêm cơ, viêm não, bệnh bại liệt, và nhiễm siêu vi trong những bệnh nhân yếu miễn nhiễm (bao gồm viêm não-màng não kinh niên). Sự đề kháng siêu vi đã được quan sát trong một số nhỏ bệnh nhân. Đơn xin giấy cho phép đã bị từ chối do sự lo lắng về tiềm năng những tác động qua lại của thuốc. Một thử nghiệm ngau nhiên ở trẻ sơ sinh với viêm gan nặng, bệnh đông máu, và/hay viêm cơ đang tiến triển. Phát họa và đánh giá của những chất thí sinh hoạt động chống lại enterovirus 71 là một ưu tiên hiện nay. Với những chất thuốc có sẵn, lactoferrin và ribavirin đã chứng minh tính hoạt động trong phòng thí nghiệm và/hay trong những kiểu mẩu động vật.

Dự hậu trong đa số những nhiễm siêu vi đường ruột là rất tốt. Bệnh và tử vong được đi đôi chính với viêm cơ tim, bệnh thần kinh, những nhiễm siêu vi ở trẻ sơ sinh nặng, và những nhiễm siêu vi trong những ký chủ bị giới hạn miễn nhiễm.

Phòng Bệnh

Phòng bệnh đầu tiên là vệ sinh, như rửa tay để phòng ngừa lây từ phân đến miệng và truyền qua hệ hô hấp bên trong gia đình, trường học, và những cơ sở y tế; tránh dùng chung đủa, muổng, nỉa và những bình chứa nước và những vật dụng có tiềm năng cho nhiều người; và tẩy trùng ở những bề mặt bị ô nhiểm. Trị liệu nước uống và những hồ tắm có thể quan trọng. Những biện pháp kiểm soát nhiễm trùng như kiểm soát vệ sinh đám đông đã chứng tỏ hiệu nghiệm trong giới hạn dịch bùng phát ở nhà giữ trẻ. Cho một cách phòng ngừa immune globulin hay huyết tương người vừa lành bệnh đã được dùng trong những dịch ở nhà giữ trẻ; cùng lúc xử dụng những biện pháp kiểm soát truyền nhiễm làm nó khó quyết định sự hiệu quả.

Những phụ nữ đang mang thai gần sinh phải tránh tiếp xúc với những người bệnh, không nên tiến hành đở đẻ khẩn cấp ngoại trừ có sự lo lắng cho nguy hiểm thai nhi hay những khẩn cấp sản khoa không thể loại trừ ra được. Đúng hơn, nó có thể có lợi để kéo dài thai nghén, cho phép thai nhi lấy được một cách thụ động kháng thể bảo vệ. Một chiến lược của cho trẻ sơ sinh immune globulin một cách phòng ngừa từ người mẹ với những nhiễm siêu vi đường ruột chưa được thử nghiệm.

Sự duy trì thay thế kháng thể với chích tĩnh mạch liều cao immune globulin cho những bệnh nhân với hypogammaglobulinemia đã làm giảm tì lệ của viêm não-màng não kinh niên. Những thuốc chủng ngừa cho non-poliovirus enteroviruses chưa có sẵn, nhưng những thí sinh cho những loại kiểu huyết thanh dữ đang được điều tra. Những áp dụng đang được đánh giá bao gồm thuốc chủng chứa những hạt giống như enterovirus 71 virus, những thuốc chủng ngừa chứa nhân di truyền của chất đạm hạt siêu vi enterovirus 71 và coxsackie B virus 3 VP1, sữa mẹ được làm giàu trong enterovirus 71 VP1 capsid protein hay lactoferrin, và interferon-γ--expressing recombinant viral vectors.

Tóm lại bệnh do siêu vi đường ruột (enteroviruses) có những hình thái bệnh lý khác nhau và độ nặng nhẹ cũng khác nhau. Riêng siêu vi enterovirus 71 đặc biệt gây những bệnh nặng và cho nhiều tử vong ở những quốc gia bên bờ phía tây của Thái Bình Dương. Tôi cố tình đem đến những chi tiết nhiều về những hình thái bệnh lâm sàng để giúp những bậc cha mẹ biết những bệnh này của trẻ con, nhất là những trẻ con nhỏ (ấu nhi: infant) hay trẻ sơ sinh và tìm kiếm sự giúp đở của các cơ sở y tế kịp thời. Cho những bác sỉ lâm sàng nào không có cơ hội tìm hiểu nhiều về những bệnh do siêu vi đường ruột, cho kịp thời chẩn đoán và điều trị. Ngay cả bản thân của tôi trước kia vẫn xem thường những bệnh này vì chưa gặp những thể bệnh nặng này. Nó cũng giúp cho tôi và những bệnh nhân tôi chuẩn bị trong những ngày du xuân.

Cung Chúc Tân Xuân.

Bác sĩ Nguyễn Vĩ Liệt

Viết xong ngày mồng một tháng giêng năm Nhâm Thìn (23/1/2012)

Tài Liệu Tham Khảo:

1.      Nonpolio Enteroviruses

Mark J. Abzug

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.

Copyright © 2011 Saunders

2.      Human enteroviruses

Gustavo Palacios,
Inmaculada Casas,
Gloria Trallero

Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 3rd ed. Copyright © 2010 Mosby

3.      Coxsackieviruses, Echoviruses, Newer Enteroviruses, and Parechoviruses

JOHN F. MODLIN

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.

Copyright © 2009 Churchill Livingstone

4.      Enteroviruses: Coxsackieviruses, Echoviruses, and Newer Enteroviruses

John F. Modlin

Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Revised Reprint, 3rd ed.

Copyright © 2009 Churchill Livingstone

5.      W.H.O. Overview of Hand, Foot, and Mouth Disease

Situation Updates on November 22, 2011

6.      W.H.O. A Guide To Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot, and Mouth Disease (HFMD)

Western Pacific Region, World Health Organization

7.      Enterovirus and Parechovirus Infections

James D. Cherry

Paul Krogstad

Remington: Infectious Diseases of Fetus and New Born, 7^th ed.

Cpyright ©2010 Saunders

8.      Distribution of enteroviruses in hospitalized children with hand, foot and mouth

disease and relationship between pathogens and nervous system complications

Virology Journal 2012, 9:8 doi:10.1186/1743-422X-9-8

Wei Xu (tomxu.123@163.com)

Chun-feng Liu (xuw@sj-hospital.org)

Li Yan (yanl@sj-hospital.org)

Jiu-jun Li (lijj@sj-hospital.org)

Li-jie Wang (wanglj@sj-hospital.org)

Ying Qi (qiy@sj-hospital.org)

Rui-bo Cheng (chengruibo@yahoo.com)

Xiao-yu Xiong (13194221567@163.com)

9.      Enterovirus infection and type 1 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational molecular studies

Wing-Chi G Yeung, medical student,1 William D Rawlinson, professor,1,2 Maria E Craig, associate professor2,3,4

1Faculty of Medicine, University of

   New South Wales, Sydney, NSW

   2052, Australia

   2Virology Research, POWH and

   UNSW Research Laboratories,

   Prince of Wales Hospital,

   Randwick, NSW 2031

   3The Children’s Hospital at

   Westmead, Institute of

   Endocrinology and Diabetes,

   Sydney

   4Discipline of Paediatrics and

   Child Health, University of Sydney,

   Sydney

   Correspondence to: M Craig,

   Institute of Endocrinology and

   Diabetes, The Children’sHospitalat

   Westmead, Locked Bag 4001,

   Westmead NSW 2145, Australia

Bác sĩ Nguyễn Vĩ Liệt