Mục Lục
 

  Trang B́a
     
 Ban Biên Tập
 
Lá T Xuân
     
 Nguyễn Thị Thanh T
  Đọc Lá T Xuân
       Nguyễn Đôn Huế Trang
  Táo Quân XNinh Chầu
      
Ngọc Đế

     
 Lê Thị Lộc
  Câu Đối Mừng XUÂN
     
 Mục Đồng
  Câu Đối Tết
       Vinh H
 

 

T Xuân
 

  Xuân VTrên Phố Ninh Ḥa
     
 Tường Hoài
 
 Xuân Chớm
     
 Vinh H
 
 Chúc Xuân Đầu Năm
     
 Lư H
 
 Mừng Xuân
       Nguyên Kim
 
 Mừng Xuân Tân Măo
      
Mừng Xuân Mới

     
 Nguyễn Liệp
 
 Xuân Đi Chùa LPhật
      
Xuân Viễn X

     
 Lê Văn N
 
 Xuân Nhớ
     
 Thi Thi
 
 Đón Xuân
     
 Hoài Thu
 
 Xuân VHai Phương
       NTrưởng Tiến
 
 C̣n NMùa Xuân
       Lương M Trang
  Mùa Xuân Đi L Chùa
       Nguyễn Thị Thanh T
 
Chúc Mừng Tết Tân Măo
      
Năm 2010

     
 Du Sơn Lăng T
  Những Sắc Hoa Mùa Xuân

     
 Tiểu Vũ Vi


T
ết Q N



  Gói Bánh
   
  Lan Đinh
 
Có Một Mùa Xuân N Thế

     
 Lê Thị Ngọc Hà
  Bữa Cơm Chiêu 30 Tết Của
      
Má

   
  Nguyễn YLang
  Xuân Q Hương

     
 Phạm Thanh Phong
  Tân - Măo...

     
 Phi - Ṛm
  Tết Và Tuổi T

     
 Lương LBích San

 

Tết Hải Ngoại



  Đón Tết Việt Nam Tại
      
Toronto Và San Jose

     
 Trần Ngọc Chánh
 
 Tâm Xuân
       Nguyên Kim



 

Văn Hóa
Dân Gian



  Tục L Tết
     
 Trần Ngọc Chánh
 
Phỉnh

      
Nguyễn Thị Tuyết Mai
  p Ngoài

     
 Nguyễn Thục

 



Hội Ngộ
N
inh Ḥa-Dục Mỹ
 

  Hội Đồng Hương NH-DM,
      
Nơi Nh́n Lại Một Thời...

      
Nguyễn H Bảo
 
Đại Hội - Tiểu Hội

     
Topa Panning

 

Cắm Hoa Trang T



  Nghệ Thuật Cắm Hoa

 
     Hải Lộc

 

Tranh
N
ghệ Thuật



  Tranh nh Nghệ Thuật

     
 Phi - Ṛm


 

Hoa Xuân
N
gày Tết
 

  H́nh nh Xuân
     
 SXương Hải
 

 

TVui
 


 
 Con Mèo Trèo Cây Cau
       Nam Kha
 
 Nhậu Một Ḿnh
       Phạm Thanh Phong
 
 Chung V Chung Chồng
       Mai Thái Vân Thanh
 
 Chất Vấn Ngọc Hoàng
       Dương Công Thi
 
Đốt Tràng Pháo Chuột
      
Mừng NMẹo

       Tú Trinh
 
Mèo Ngao Lật ĐLoài
      
Cọp D

       Tú Trinh

 

 

Ca Hát/Nhạc
 


  Nhạc Xuân Và Q Hương

      
Thu Thủy, Lan Đinh
      
Thanh Nhàn, Lư H
 
Tân Cổ: Không Tên

      
Nguyễn Hương
 

 

Phương Ngữ
N
inh Ḥa
 


  Một S T Biến Âm: PHỈNH
     
Nguyễn Văn Thành

 

 

Tôn Giáo

 

  KNiệm Chuyến Du Xuân
      
Đà Lạt

       Đinh Hữu Ân
 
 

 

Năm Tân Măo
N
ói Chuyện Mèo

 

  Ba Chị EmTuổi Măo
       LThanh Cư
 
Tán Ngẫu VLoài Mèo Cho
      
Năm Mới

       Trần Việt Hải
 
Năm Mèo Tản Mạn VMèo
       Vinh H
  NPhụng T
       Trần Thị Phong Hương
 
Nỗi Niềm Năm Con Thỏ
       Thục Minh
 
Tản Mạn V Tết Tân Măo
      
Nguyễn Văn Thành
 

 

 

d_bb
Đ.H.K.H
 


  Mùa Xuân Nào Trên Q
      
Hương

       Tô Đồng
  Liêu Trai C Dị-415
       Đàm Quang Hưng
  Thanh Phong Thi Tập-57
     
 Vũ Tiến Phái
 
Hạnh X
       Nguyễn Văn P
 
NPhúc
      
Lê Phụng
 
Tết Nhất
     
 Nguyễn Hữu Quang
 


 

Kinh Nghiệm Sống

 

  Đi T́m S Thật
      
Tâm Đoan
 
Chăm Sóc Người Cao Tuổi

      
BS ĐHồng Ngọc
  Ngày Tết Tôi Đi Nằm Viện

      
Phan Nho      
  Tâm B́nh Thế Giới B́nh

      
TBửu Nguyễn Thừa
  S Mạng

      
Nguyễn Tính

 


Văn Hóa
m Thực




 
 Món Chay Ngày Tết
     
 Lê Thị Đào
 
 Đừng Quên Xà Lách Xoong
       Việt Hải
 
 Lucky Money
       Đinh Thị Lan
 
 Kim Chi Hàn Quốc
       Hoàng Lan
 
 Rau Muống Ngâm Chua
       Hoàng Lan
 
 Thịt Quay Kho Dưa Cải Chua
       Hoàng Lan
 
 Đậu H Trứng
       Nguyễn Y Lang
 
Bánh Tét Tôi Gói...

     
 Phi - Ṛm





Sức Khỏe

      

 
Viêm Gan Siêu Vi B

      
BS Nguyễn Vĩ Liệt

 

 

Biên Khảo
Kinh Tế
 

Việt Nam

  Tổng Kết T́nh H́nh Kinh Tế
      
Của Việt Nam Năm 2010

     
 Nguyễn Văn Thành


H
oa Kỳ/Thế Giới

  Tổng Kết T́nh H́nh Kinh Tế
      
Của M Quốc Năm 2010

     
 Nguyễn Văn Thành


 

 

Tài Nguyên

 


 
 Nghề Dệt Lá Buồm
       Dương Công Thi
 
 Ruộng Muối Ḥn Khói
       Lê P Thọ

 

 

Viết v
Ninh Ḥa
 


 Con Mèo Mun Nơi
     
Lăng Bà Vú

      
Quách Giao
  Ḥn Vọng Phu

      
Lê Văn N
  Phủ Ninh Ḥa

      
Lê Văn N
  Bưởi Trái Mùa

      
Dương Công Thi

 



Viết v
ninh-hoa.com



  T Xuân
     
 Lương LHuyền Chiêu
 
 Ninh Ḥa Xa Mà Gần
       Phan Trang Hy



 

 KNiệm V
Trường:

Trần B́nh Trọng
Ninh Ḥa

  Một Mùa Xuân Vắng
      
Cành Mai

       Trần Hà Thanh
 
 Kư c
       Liên Trạch

 

Các Trường Khác


 
Tôi Đi Giữa Trời Bồi Hồi

     
 Lương LHuyền Chiêu
 
Bến Sông Xưa

     
 Nguyễn Thị Tuyết Hoa 


 

Thi Nhạc
Giao Duyên
 


 
Ninh Ḥa, Ninh Ḥa

     
 LMST-Thơ: LL Huyền Chiêu

 

Văn Học
Nghệ Thuật
 



 
 Ngày Xuân Nói Chuyện
     
Trầu Cau

       Nguyễn Tấn Ka
 
 SCô Đơn Và Khát Vọng
      
Đợi Chờ...Trong Thi Phẩm
      
BẾN ĐỢI

       Lê Miên Khương
 
 Đọc BẾN ĐỢI 2 Của
      
Kim Thành Và TT PSĩ

       Trần B́nh Nam
 
 Tát Nước Đầu Đ́nh
       Phạm Thị Nhung
 
 MXuân Mạn Hứng
       Dương Anh Sơn
 
 Xuân Tiêu L Thứ
       Dương Anh Sơn
  Giai Thoại Bài T Phong
      
Kiều D Bạc

      
TBửu Nguyễn Thừa
 
Ư Của T

      
Nguyễn Tính
 
 Mùa Xuân Và Thi Ca
       Người XVạn
  DKhúc T́nh Xuân

      
Tiểu Vũ Vi

 


T
ưởng Niệm

 

  Anh Ơi, Đừng Đi
       Nguyễn Thị Thu

 



T
 


 
 Giao Thừa
       Đinh Hữu Ân
 
 Gởi Bạn Thân
       Dương Công Bản
 
 Giông T Khắc Họa
       Nguyễn Thị Bảy
 
 T́nh Biển
       Thanh B́nh
  Viết Cho Anh

      
Lê Tấn Cam
 
 Hai Chiếc Áo
       Nguyên Chất
 
 T́nh Yêu Buổi Sáng
       Trần Thị Chất
 
 Đổi Thay
       Hương Đài
 
 Cuối Trời
       Hương Đài
 
 Sầu Đông
     
 Lê Thị Đào
 
 TChờ Xuân
       Trần Minh Hiền
 
 Tiễn Con
       Nguyễn Thị Tuyết Hoa
 
 Bềnh Bồng Đón Xuân
       Tường Hoài
 
 The Poem Of NumBer 5
      
And Number 6

       Vinh H
  Nem Chua Ninh Ḥa

      
Nguyễn Thế Huy
  V!

      
Nguyễn Hương
 
 Xuân Gơ Cửa
       Quỳnh Hương
 
 Ninh Ḥa Tôi Mơ
       Phan Trang Hy
 
 Thị Trấn Bằng Lăng Tím
       Nguyễn Tấn Ka
 
 Xuân Trở V
       Nam Kha
 
 Ta Muốn Hỏi
       Nguyễn Y Lang
 
 Chúa Xuân Có Biết?
      
Hồn Nhiên

       Nguyễn Liệp
 
 Xuân Nồng
       Đàm Thị Ngọc Lư
 
 Sáu Bài T Xuân
       Nguyễn Thị Khánh Minh
  T́nh T

      
Lê Văn N
 
 Cây CCũng Vui Lây
       NNguyệt
 
 Chùm T
       NNguyệt
  Xuân Nhớ M

      
Phan Nho 
 
 Ta V Đêm 30
       Phan Tưởng Niệm
 
 TXuân Cho Con
       Phan Tưởng Niệm    
 
Núi Cô Tiên

      
Nguyễn Hoàng Phi
 
 Điệp Khúc Mùa Xuân
       Bích Phượng
 
 Dĩ Văng Mùa Xuân
       Nguyễn Quân
 
 Hạnh Phúc Mùa Xuân
       Nguyễn Quân
  Tranh C Hương

      
NQ
  Đá Vàng

      
Cô Kim Thành
  Thuở y Học T

      
Cô Kim Thành
  Xuân Phai

      
Vơ Ngọc Thành
  Mùa Xuân Nhớ M

      
Trần Đ́nh Thọ
 
 Anh Là Mùa Xuân
       Hoài Thu
 
 Em Không V
       Nguyễn Thị Thu (VN)
 
 Nhớ Q
       NTrưởng Tiến
 
 Sầu Tha Hương
       Nguyễn Tính
  Nỗi Nhớ...Mùa Xuân
       Hoàng Trang
  Xuân Chưa Trọn Vẹn
       Nguyễn Thị Tri
 
 Thềm Xuân Luyến Mộng
       Du Sơn Lăng T
 
 Xuân Viễn Vọng
       Du Sơn Lăng T
 
 M Xuân Hoài Cảm
       Tiểu Vũ Vi

 


Văn

 

  Đi Qua Ngày Giông Băo
       Lê Thị MChâu
  Những Ư Nghĩ Vụn Cuối Năm

      
Việt Hải
 
 Giữ Lấy Mùa Xuân

      
Cao Minh Hưng
 
 Người Thầy Dạy Búp Bê
       Phan Trang Hy
 
 Nẻo V
       Đinh Thị Lan
 
 Nhanh QNhững Mùa
      
Xuân

       Lê Thị Lộc
 
 Chuyện KTrong Ngày
      
Xuân

      
Thục Minh
  Bạch Miu   

      
Topa Panning
  Khúc Loanh Quanh   

      
Lê Văn Quốc
 
 Bếp Lửa Chiều Đông   

      
Trương Thanh Sơn
  Chuyện Đầu Năm

      
Lâm Minh Tài
 
 Đi Qua Những B́nh Yên
      
Hoa Cúc

      
Nguyễn Hữu Tài
  Mỗi Đ Xuân V

      
Thi Thi
  Hạt Bụi Trong Tim

      
Tiểu Thu
 
Một Bông Hồng Cho Đại Hội
      
Thụ Nhân 2010 Tại Úc

      
Người XVạn
 
Chuyện Xóm Cầu G
      
Nguyễn Thị Cẩm Vân

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thư từ, bài vở, h́nh ảnh hoặc
ư kiến xây dựng, xin liên lạc:

 
diem27thuy@yahoo.com

 



 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

VIÊM GAN SIÊU VI B

Bs Nguyễn Vĩ Liệt

 

****

 

                                         

N

 

hững thuyền nhân Việt Nam trong thập niên 1970s và 1980s vượt sóng gió băo tố và mọi khó khăn đói khát để đến một quốc gia thứ ba.  Họ tưởng rằng đă thoát được tử thần và đến bến bờ b́nh yên.  Họ bỏ lại sau lưng những ngày tháng đau khổ và tưởng rằng cuộc đời mới đẹp đẻ nhưng họ không biết là cứ 5 người có 1 người mang theo một mối họa âm thầm.  Sau khi xây dựng lại tổ ấm, họ phải đối đầu khó khăn mới và ĺa bỏ gia đ́nh v́ bệnh viêm gan siêu vi B của họ đă biến thành ung thư.  Những ánh mắt u buồn của người sắp ĺa đời đă thuyết phục tôi t́m ṭi và học hỏi cách chinh phục nổi khó khăn này.  Với sự hy sinh của vợ con, tôi đă có những thời gian rỗi rảnh viết những điều tôi học hỏi được thành những lời tâm sự này.

 

 

Viêm gan siêu vi bao gồm nhiều loại và hậu quả khác nhau.  Viêm gan siêu vi A chỉ gây viêm gan cấp tính và lây lan qua đường tiêu hóa (thực phẩm và nước).  Khi người bệnh thoát chết, họ vỉnh viển sẻ không bị viêm gan siêu vi A kinh niên, được miển nhiễm (không bị tái nhiễm/reinfection), và có cuộc sống như người b́nh thường.  Trái lại viêm gan siêu vi B, C, D, và E khởi đầu với viêm gan cấp tính rồi hầu hết các bệnh nhân của những bệnh này sẻ chuyễn biến qua viêm gan siêu vi kinh niên (chronic viral hepatitis).  Viêm gan siêu vi B, C, D, và E lây nhiễm qua đường máu và đường sinh dục.  Viêm gan B là loại viêm gan phổ thông nhất theo cách lan truyền này.  Trong phạm vi bài này tôi chỉ đề cập đến viêm gan siêu vi B.  Hầu hết người Việt đă từng nghe qua bệnh viêm gan siêu vi B hay có người thân bị bệnh hay chết v́ viêm gan siêu vi B, nhưng có lẽ 20% người Việt mắc phải bệnh này.  Theo sự quan sát của tôi, không mấy người mắc phải bệnh này hiểu rỏ thế nào là viêm gan siêu vi B với tỉ lệ sơ gan và ung thư gan c̣n rất cao ở người Việt.  Họ đă làm nhiều lầm lổi v́ không biết do đâu viêm gan siêu vi B lại đưa đến hậu quả sơ gan và ung thư gan.  Trong bài này, tôi hy vọng sẽ giúp được một số người Việt khắp nơi trên thế giới tránh những hậu quả ghê gớm này.  Ngoài ra c̣n có những loại siêu vi gây bệnh ở gan khác nhưng không xăy ra nhiều như nhóm siêu vi vừa kể trên.


Vậy thế nào là bệnh viêm gan siêu vi B?

Như tên gọi đă bao gồm nguyên do của bệnh là siêu vi gan B (heptitis B virus/HBV).  Siêu vi gan B là một loại siêu vi đuợc cấu tạo bởi một DNA nhỏ thuộc họ Hepadnaviridae (Hepa: hepatotropic/thích gan; dna: DNA/siêu vi có nhân di truyền dạng DNA; viridae: virus/siêu vi) .  Những thành viên khác trong họ này bao gồm những siêu vi giống siêu vi B ở người, sống kư sinh ở các loài woodchuck, các loài sóc sống trên mặt đất và trên cây, khỉ (chimpanzees/khỉ dă nhân, gibbons/Vượn, khỉ Phi Châu lông xanh...), c̣, diệc, ngổng Ross, và vịt.  Siêu vi gan B có một bộ nhân di truyền DNA (deoxyribonucleic acid) với 3.2 kilobases (kb), gồm 2 sợi quấn lấy nhau song song một phần lỏng lẻo, ṿng tṛn.  Siêu vi này có 4 nhân di truyền (genes) có tên:

 

v  Nhân di truyền bề mặt (surface gene), tạo ra kháng nguyên bề mặt (hepatitis B surface antigen/HBsAg)

 

v  Nhân di truyền cốt lỏi (core gene): tạo ra chất đạm lỏi (core protein và góp phần vào tạo ra kháng nguyên e/HBeAg (hepatitis B e antigen: e=early)
 

v  Nhân di truyền X (x gene) tạo ra chất đạm x, Nó là một chất điều hành cho chu kỳ sinh sản của siêu vi gan B.  Sự hiểu biết chính xác về cơ chế tác động của nó vẩn chưa rỏ nhưng người ta biết nó là chất điều hành sự biểu hiện hoạt động của nhân di truyền của cả tế bào kư chủ và siêu vi.  Chất đạm này làm thay đổi sự tiếp tục tăng trưởng của siêu vi gan B.  Ngoài ra, nó là chất quan trọng trong việc tạo ra ung thư gan qua sự kích động phản ứng dây chuyền dẩn tín hiệu của Src kinase (to activate the Src kinase signal transduction pathway) và kích thích đường phản ứng dây chuyền dẩn truyền tín hiệu Ras-Raf MAP kinase (to stimulate Ras-Raf MAP kinase signal transduction pathway).  Chất đạm x không trực tiếp gây ra ung thư nhưng sự ảnh hưởng lên những yếu tố sao chép của DNA và những đường phản ứng dây chuyền dẩn tín hiệu của Src và Ras-Raf (những sai lạc của những tín hiệu này sẽ tạo ra rối loạn trong tái tạo DNA và gây ra ung thư).

v  nhân di truyền polymerase (polymerase gene) tạo ra phân hóa tố HBV polymerase, trùng hợp ra những siêu vi gan mới.


Có 8 loại bộ di truyền của siêu vi gan B, được đặt tên từ A đến H:

 

1.      Loại bộ di truyền A (genotype A): hiện diện ở Bắc Âu Châu và Mỹ.

2.      Loại bộ di truyền B (genotype B): hiện diện ở Đông Nam Á Châu (Việt Nam) bao gồm Trung Quốc, Nhật Bản, và Đài Loan. Gần đây do sự di dân, kiểu bộ di truyền này cũng có ở Mỹ.  Dể biến thành viêm gan siêu vi B kinh niên và ung thư gan nhất trong 8 loại bộ di truyền, hơn cả loại bộ di truyền C.

3.      Loại bộ di truyền C (genotype C) có nhiều ở Đông Nam Á Châu (bao gồm Việt Nam) và cũng như kiểu h́nh di truyền B, chúng hiện diện ở Mỹ.  Dể biến thành ung thư gan.

4.      Loại bộ di truyền D (genotype D) có ở Nam Âu Châu, Trung Đông, và Ấn Độ.

5.      Loại bộ di truyền E (genotype E) ở Tây Phi Châu (West Africa)

6.      Loại bộ di truyền F (genotype F) ở Trung Mỹ, Nam Mỹ, Hoa Kỳ (USA: nguời thổ dân Mỹ), và người vùng Thái B́nh Dương (Polynesia)

7.      Loại bộ di truyền G có nhiều trường hợp thấy ở Mỹ và Pháp.

8.      Loại bộ di truyền H hiện diện ở Mexico, Trung Mỹ Châu, và Nam Mỹ Châu.

 

Cũng giống như siêu vi cúm, siêu vi viêm gan B có những biến tính hay đột biến (mutations) để thích ứng với môi trường nhưng chậm hơn:

 

v  Đột biến trong nhân di truyền bề mặt (HBsAg gene)

v  Đột biến trong nhân di truyền cốt lỏi (HBcAg gene).  Cả hai loại đột biến này quan trọng đối với tính miển nhiễm của cơ thể con người

v  Quan trọng nhất là những đột biến của nhân di truyền tạo phân hóa tố polymerase.  Chúng liên quan đến sự đề kháng thuốc điều trị siêu vi B.  Đó là tại sao siêu vi gan B khó trị hơn siêu vi gan C (bệnh tái phát 60%). Viêm gan siêu vi B sẻ tái phát 90% sau khi điều trị dù cho trị bằng loại thuốc nào có sẳn hiện nay

Trên phương diện tổng quát, siêu vi gan B không phải là một siêu vi gây bệnh cho tế bào (không làm cho tế bào gan chết), và bệnh nặng nhẹ của siêu vi này liên quan đến cường độ phản ứng của hệ thống miển nhiễm của người bệnh nhân.  Phản ứng của hệ miển nhiễm bao gồm miển nhiễm về dịch thể (humoral immunity) dùng để dọn sạch siêu vi gan B, trong khi đó miển nhiễm về tế bào (cellular immunity) là cơ chế chính gây ra bệnh cho gan.  Những đáp ứng của hệ miển nhiễm người bệnh bao gồm:

 

1.      Hệ miển nhiễm tự nhiên (innate immunity) hay miển nhiễm không có tính đặc biệt cho từng loại nhiễm trùng hay siêu vi (ví dụ như sự đáp ứng của natural killer cells và interferons).

 

2.      Sự đáp ứng miển nhiễm thích nghi (adaptive immunity) hay miển nhiễm có tính đặc biệt cho từng nguyên do nhiễm trùng.  Nó bao gồm:

 

·   Những kháng thể (antibodies) đối với những kháng nguyên (antigens) của siêu vi

 

·   Kháng nguyên bạch cầu của người (human leukocyte antigen-HLA class II) loại II do tế bào bạch huyết CD4+ T cells, kháng nguyên bạch cầu của người loại I (HLA class I) do tế bào bạch huyết CD8+ CTLs (cytotoxic T-lymphocytes)

 

·   Khi siêu vi vào cơ thể con người, những tế bào máu như dendritic cells, B cells, và macrophages (thực bào) lấy dấu những kháng nguyên của siêu vi.  Chúng đi ngang qua hạch bạch huyết (lymph nodes) và trưng bày những kháng nguyên này để gây căm ứng cho hạch bạch huyết sản sinh ra những tế bào bạch huyết CD4+ T cells và CD8+ CTLs có khả năng chuyên môn tấn công những kháng nguyên của siêu vi gan B.  Sau khi được tạo ra những tế bào bạch huyết này đi vào gan nơi mà siêu vi gan B trú ẩn để thực hiện nhiệm vụ của chúng.  Những tế bào bạch huyết CD8+ CTLs tấn công và tiêu diệt trực tiếp những tế bào gan mang siêu vi.  Khi tế bào gan vở ra và thải ra những chất lôi cuốn tế bào (cytokines) là những chất chống siêu vi mạnh.  Những tế bào bạch huyết CD4+ cũng bài tiết ra những chất lôi cuốn tế bào (cytokines) ngoài việc chống siêu vi chúng c̣n cung cấp giúp đở cho cơ thể tạo ra những kháng thể để trung ḥa (neutralize) siêu vi, về sau này chúng giúp ngăn cản sự tái nhiễm siêu vi.

Bệnh viêm gan siêu vi B trải qua 4 giai đoạn theo h́nh dưới đây:

1.      Thời kỳ chịu được siêu vi gan B của hệ miển nhiễm (immune tolerance).  Thường xăy ra ở những người bị lây nhiễm từ người mẹ trong lúc ra đời và không có triệu chứng (symptoms).  Những bệnh nhân bị nhiễm siêu vi trong giai đoạn đang ra đời thường có những mức siêu vi gan B (HBV DNA) trong huyết thanh cao mà không có bằng chứng sinh hóa (men gan: ALT) của viêm gan hoạt động.  Điều này do hệ miển nhiễm chịu được sự hiện diện của siêu vi B (HBV) trong gan (immune tolerance).  Khi theo dỏi lâu dài, nhiều những bệnh nhân này cuối cùng men gan trong huyết thanh sẻ tăng (serum aminotransferase) cùng với những thay đổi về mô học của viêm gan kinh niên.  Những cơ chế kích động cho sự thay đổi rỏ ràng này trong sự chịu được sự hiện diện của siêu vi B trong cơ thể là khó hiểu nhưng nó cho thấy có những thay đổi trong tính phản ứng miển nhiễm của kư chủ.  Những thử nghiệm trong những con chuột nhắc cho rằng kháng nguyên e (HBeAg) làm thay đổi trong tính miển nhiễm của cơ thể trong những trẻ sơ sinh. 

2.      Thời kỳ dọn sạch siêu vi gan B của hệ miển nhiễm (immune clearance) gây ra viêm sưng gan kinh niên và sơ hóa gan (chronic inflammation/fibrosis): là giai đoạn đầu của những người mắc phải sau khi đă ra đời nhưng lại là giai đoạn thứ hai của những người nhiễm siêu vi khi đang lọt ḷng mẹ.  Giai đoạn này bao gồm những triệu chứng viêm gan trong thời gian vài tháng rồi hết, và có thể trở lại sau một khoảng thời gian từ vài tháng đến vài năm.Khi cơ thể của người mắc phải siêu vi tạo ra những miển nhiễm thích nghi chống lại siêu vi xâm nhập cơ thể.  Những tế bào CD8+ CTLs (cytotoxic T-lymphocytes) tấn công những tế bào gan bị nhiễm siêu vi, chúng làm những tế bào gan này vở ra đưa đến sự gia tăng men gan (ALT).  Gan nhanh chóng tạo ra những tế bào gan khác, c̣n non trẻ chứa nhiều alfa-feto protein (chất đạm non trẻ/AFP tăng cao). Khi những bệnh nhân đi vào giai đoạn dọn sạch siêu vi của hệ miển nhiễm (immune clearance), nồng độ siêu vi (HBV DNA) giăm, nồng độ men gan (ALT) tăng.  Và những thay đổi trong mô gan, phản ảnh sự tan vở những tế bào gan do  hệ miển nhiễm tấn công những tế bào gan bị nhiễm siêu vi, gia tăng.  Khoảng thời gian của giai đoạn thứ hai này biến đổi, thường kéo dài nhiều năm với thỉnh thoảng những cuộc tấn công của hệ miển nhiễm vào gan do số lượng siêu vi gan tăng cao.

3.    Giai đoạn mang siêu vi (inactive carrier state) gây viêm sưng trong gan nhẹ. Giai đoạn thứ ba là giai đoạn mang siêu vi gan B bất động (inactive HBV carrier).  Xăy ra sau khi biến đổi trong huyết thanh từ sự hiện diện kháng nguyên e (HBeAg) đến sự hiện diện của kháng thể e (anti-HBe).  Sự giăm thiểu số siêu vi B trong máu thường xăy ra trước và số lượng siêu vi B trong máu xuống đến mức độ quá thấp mà chỉ có thử nghiệm theo phương pháp PCR (polymerase chain reaction) mới phát hiện chúng được.  Theo sau đó là sự trở lại b́nh thường của nồng độ của men gan (ALT) và ngừng sự kiện viêm gan hoại tử (inflammatory necrosis).  Giai đoạn này có lẽ kéo dài cả đời nếu bệnh nhân biết cách sống như thế nào.  Đây là điểm mà tôi muốn nhấn mạnh trong bài này.

4.      Giai đoạn tái kích động của siêu vi (reactivation): gây bệnh viêm gan hoạt động mạnh trở lại (active hepatitis).  T́nh trạng viêm sưng như thời kỳ dọn sạch miển nhiễm nhưng kéo dài và gây những biến chứng như sơ gan và ung thư gan.

Một biến cố chính trong bệnh sử tự nhiên của viêm gan siêu vi B kinh niên với kháng nguyên HBe (HBeAg) dương tính là sự biến đổi trong máu.  Kháng nguyên HBe biến mất đi theo sự xuất hiện của kháng thể HBe (anti-HBe), được đi đôi với sự giăm đáng kể trong sự sinh sản siêu vi gan B (HBV) và sự thuyên giăm về men gan (ALT) và mô học trong đa số bệnh nhân.  Sự gan hóa sơ (liver fibrosis) xăy ra dần dần trong nhiều tháng đến nhiều năm sau khi sự biến mất trong máu của kháng nguyên HBe.  Hầu hết những nghiên cứu đă t́m thấy rằng tỉ lệ trung b́nh hàng năm của sự biến đổi kháng nguyên HBe trong máu (HBeAg) tự nhiên trong khoảng từ 8% đến 15% trong những trẻ con bị nhiễm siêu vi gan B hay người trưởng thành với những gia tăng men gan ALT trong huyết thanh.


Vậy từ đâu mà người bệnh nhiễm siêu vi gan B?

Tỉ lệ mắc bệnh viêm gan siêu vi B thay đổi đáng kể khắp thế giới.  Trong những vùng dịch quanh năm (endemic) cao như Đông Nam Á (ngoại trừ Nhật), Trung Quốc, và phần lớn ở Phi Châu.  8% hay nhiều hơn nửa của dân số thế giới là những người mang bệnh siêu vi gan B kinh niên, và rủi ro trong suốt một cuộc đời bị nhiễm siêu vi gan B trong khoảng từ 60% đến 80%.  Trong những vùng này, sự truyền nhiễm vào lúc chào đời (theo hệ thống hàng dọc) và truyền nhiễm theo hệ thống ngang trong những trẻ con là những nguồn chính của nhiễm trùng.  Khoảng 60% của dân số trên thế giới sống trong những vùng này nơi mà viêm gan siêu vi B là dịch quanh năm cao.  Những vùng rủi ro trung b́nh bao gồm những phần của Nam và Đông Âu, Trung Đông, Nhật Bản, Vùng Ấn Độ, hầu hết Liên Bang Sô Viết củ, và Bắc Phi.  Trong những vùng rủi ro trung b́nh, rủi ro trong suốt cuộc đời là trong khoảng 20 đến 60%.  Những người trong tất cả các nhóm tuổi bị nhiễm trùng, nhưng như trong những vùng rủi ro cao, hầu hết những nhiễm trùng xăy ra trong thời sơ sinh và trong những năm đầu đời.  Những vùng rủi ro thấp như Bắc Mỹ, Tây Âu, vài phần của Nam Mỹ, và Úc Châu.  Trong những vùng này, rủi ro trong suốt cuộc đời nhiễm siêu vi gan B ít hơn 20%, và sự truyền nhiễm chính là truyền ngang (như giữa các người trưởng thành trẻ).  Truyền nhiễm qua tiếp xúc sinh dục là cách truyền nhiễm chính ở Âu Châu và Bắc Mỹ, và chích thuốc ở những người nghiện ngập cũng là một đóng góp chính của những trường hợp bệnh mới. 

 

Vào năm 1986, tôi thử máu về siêu vi gan B tất cả những người Việt Nam đến khám bệnh ở pḥng mạch của tôi tại Winnipeg.  Kết quả là khoảng 15% bệnh nhân của tôi ở tại đó mắc bệnh viêm gan siêu vi B.  Nhưng khi tôi di chuyễn đến Vancouver năm 2000, tỉ lệ người Việt đến văn pḥng của tôi có bệnh viêm gan siêu vi gan B là khoảng 20%.  Có một điều đáng nhớ là khi tôi bắt đầu trở lại nghề tại Winnipeg vào năm 1982, các bác  sỉ người da trắng (v́ người da trắng ít mắc bệnh viêm gan siêu vi B hơn người Á Châu do quyết định về dùng kim chích một lần thôi và kỷ thuật vô trùng những dụng cụ y khoa) quả quyết rằng bệnh viêm gan B là bệnh do truyền nhiễm qua đường sinh lư giữa con người là chính.  Ở Winnipeg, các bác sĩ da trắng không khuyên vợ chồng hay người yêu bỏ nhau v́ một trong hai người mang bệnh viêm gan siêu vi B.  Nhưng tại Vancouver, tôi đă được những bệnh nhân phái nử kể lại rằng bác sĩ gia đ́nh người da trắng của họ khuyên họ nên bỏ chồng hay người yêu v́ người đàn ông của họ mang siêu vi B v́ lúc ấy chưa có thuốc chống siêu vi gan B nào cả.  Nhiều mối t́nh đau khổ trong nhiều năm.  Tôi đă kể lại thống kê của tôi vào năm 1986 về 100 cặp vợ chồng, chỉ có 10 cặp vợ chồng cả hai đều có siêu vi gan B.  90 cặp c̣n lại chỉ có một người nam hoặc nử có mang siêu vi gan B.  Sau này tôi mới biết rằng có những nghiên cứu về thống kê những sự lây lan giữa vợ và chồng cũng có kết qủa như nghiên cứu của tôi.  Từ một cụ già 76 tuổi lấy cụ bà có mang siêu vi gan B đă 50 năm nhưng cụ ông vẩn c̣n âm tính cả về HBsAg và anit-HBc, đến những cặp vợ chồng vừa mới lấy nhau được vài tháng.  Những cô đă từ chối t́nh yêu của người t́nh đă t́m lại và nối lại mối t́nh xưa.  Dù muộn vẩn hơn (nhưng trước khi họ liên hệ t́nh dục, tôi chích cho những người nử này thuốc ngừa viêm gan B).  Tôi kết luận là những cuộc trao đổi sinh lư có lẽ không gây ra truyền nhiễm.  Những trao đổi sinh lư gây ra rách da hay màng nhầy của cơ quan sinh dục có lẽ tạo ra sự truyền nhiễm qua đường sinh lư.  Khi tôi tŕnh bày nghiên cứu của tôi tại bệnh viện Seven Oaks tại Winnipeg, Canada (một bệnh viện đào tạo bác sĩ gia đ́nh), nhiều bác sĩ da trắng phản ứng dữ dội.  Họ không tin là người bác sĩ tị nạn Việt Nam dám kết luận trái ngược với những điều họ tin.  Nhưng cũng có những bác sĩ da trắng đứng lên bênh vực nghiên cứu của tôi một cách mảnh liệt không thua ǵ những người bác sĩ da trắng khác.  Tôi chỉ đứng yên nghe những câu nói thật nhức đầu mà các bác sĩ này ném vào nhau.  Cuối cùng những bác sĩ da trắng bênh vực cho tôi đă cám ơn tôi giúp họ có cái nh́n đúng đắn hơn.  Và vài năm sau, những y tá cộng đồng đă thay đổi lời khuyên về vấn đề t́nh dục giữa vợ chồng khi có người mắc bệnh siêu vi gan B.  Tôi cũng tham gia vào nghiên cứu về cách điều trị viêm gan siêu vi B.  Vào thời ấy một bác sĩ về đường tiêu hóa đă học được cách điều trị của người thầy nổi tiếng ở tại Mỹ là cho bệnh nhân uống prednisone trong 4-6 tuần lể cùng lúc với những liều thuốc acyclovir (dùng để trị siêu vi herpes simplex).  Sau đó, ngừng thuốc prednisone, và tiếp tục trị với liều cao 2400 mg acyclovir mổi ngày cho 3 tháng nửa và thử nghiệm lại số siêu vi gan trong huyết thanh.  Kết quả là số bệnh nhân của tôi có tỉ lệ số siêu vi trong máu giăm nhiều nhất (thật ra những bệnh nhân của tôi vừa qua những cơn bùng phát của siêu vi nhưng lúc đó chúng tôi chưa biết được).  Khi vị bác sĩ về đường tiêu hóa hỏi tại sao số bệnh nhân của tôi lại tốt hơn của ông ta?  Tôi trả lời là v́ tôi "hối lộ cho những con siêu vi này"  làm ông ta ôm bụng người một trận thật hả hê.  Phương pháp khởi đầu bằng prednisone nay đă bị quên lảng từ lâu rồi v́ nó gây hại nhiều hơn lợi cho bệnh nhân.

 

Đa số những trường hợp viêm gan siêu vi B do truyền nhiễm từ người mẹ của họ.  Những bà mẹ mang siêu vi gan B có thai sẻ truyền lại cho trẻ sơ sinh trong lúc chào đời.  Từ 60% đến 90% những người đàn bà có dương tính kháng nguyên bề mặt (positive HBsAg) với dương tính kháng nguyên HBe (positive HbeAg) sẻ truyền bệnh cho trẻ sơ sinh của họ.  C̣n những người mẹ có dương tính kháng nguyên bề mặt (positive HbsAg) như dương tính kháng thể HBe (positive anti-Hbe) chỉ truyền bệnh cho con của họ trong 15% đến 20% các trường hợp.  Truyền từ mẹ qua con là truyền bệnh theo hệ thống dọc (vertical transmission).  Truyền theo hệ thống dọc là lan truyền khi đứa trẻ đang ra khỏi ḷng mẹ.  Truyền từ người này qua người khác hay từ dụng cụ c̣n được gọi là lan truyền theo hệ thống ngang (horizontal transmission).  Tôi có trường hợp của 3 đứa trẻ trong một gia đ́nh đều mắc bệnh viêm gan siêu vi B mà cha lẩn mẹ đều không mắc bệnh.  Khi tôi hỏi bệnh sử, tôi mới biết là 3 đứa trẻ này ra đời trong một bệnh xá ở vùng sâu vùng xa.  Những y tá hộ sinh cắt cuốn rốn bằng một cái kéo dùng cho các đứa trẻ ra đời trong vùng đó mà không được khử trùng đúng đắn (sterilization) mà chỉ nấu nước sôi luộc dụng cụ.  Điều này có lẽ đă trở thành quá khứ?  Đây được xếp vào sự lan truyền theo hệ thống hàng dọc. 

 

Những nguồn nhiễm trùng khác ít phổ thông hơn của nhiễm trùng là do tiếp xúc trong nhà với người mang siêu vi gan B, lọc máu thận, tiếp xúc với những nhân viên y tế, xâm da, đâm thủng phần cơ thể (xỏ bông tai, lưởi, môi...), thụ tinh nhân tạo, và nhận những sản phẩm máu hay những nội tạng.  Từ lúc sàng lọc máu cung cấp đă thực hiện từ đầu thập niên 1970s, viêm gan siêu vi B liên hệ truyền máu đă trở nên hiếm ở Mỹ và Canada.  Viêm gan siêu vi B có thể được truyền qua máu được thử nghiệm âm tính cho kháng nguyên bề mặt (HBsAg) nhưng dương tính cho kháng thể (anti-HBc) chống kháng nguyên lỏi (HBcAg), bởi v́ lượng siêu vi lưu hành thấp trong máu như vậy.  Máu với kháng nguyên bề mặt (HBsAg) âm tính có kháng thể lỏi (anti-HBc) dương tính bị loại bỏ ở Mỹ và nhiều quốc gia trên thế giới.  Trong 0% đến 30% những người có huyết thanh dương tính chỉ với kháng thể lỏi (anti-HBc) thôi, siêu vi B (HBV DNA) có thể t́m thấy trong huyết thanh bởi thử nghiệm phản ứng dây chuyền phân hóa tố trùng hợp (polymerase chain reaction-PCR).  Trong nghiên cứu của tôi về sự lan truyền siêu vi gan B theo hàng ngang (horizontal transmission) ở trong cộng đồng người Việt.  Tôi khám phá ra một điều nửa là việc xữ dụng lại những cây kim chích thuốc những năm xa xưa là nguồn lây lan mạnh mẻ, chỉ sau nguyên do truyền nhiễm từ mẹ qua con.  Việc xữ dụng kim chích xong rồi bỏ đi đă làm giăm đi sự truyền nhiễm nhiều.

 

Siêu vi gan B (HBV) được truyền nhiễm hửu hiệu bởi tiếp xúc xuyên qua da và màng nhầy với những dịch tiết ra từ cơ thể bị nhiễm.  Siêu vi gan B là 100 lần truyền nhiễm so với HIV (bệnh AIDS hay SIDA) và 10 lần truyền nhiễm của siêu vi gan C.  Kháng nguyên e/HBeAg dương tính của huyết thanh cho biết một rủi ro cao truyền nhiễm từ mẹ qua con, sau khi bị kim nhiễm trùng chích phải, và trong những nhà có người bị nhiễm siêu vi gan B.  Siêu vi gan B (HBV DNA) đă được t́m thấy bởi những kỷ thuật nhạy căm như thử nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) trong hầu hết những chất bài tiết từ cơ thể mắc bệnh, ngoại trừ phân không bị nhiễm máu.

Làm Thế Nào Để Biết Là Đang Bị Viêm Gan Cấp Tính hay Viêm Gan Kinh niên?

 Viêm gan cấp tính. 

Thời gian ủ bệnh của viêm gan siêu vi B cấp tính biến đổi từ vài tuần lể đến 6 tháng (trung b́nh, 60-90 ngày), tùy thuộc trên số lượng của siêu vi tái tạo trong chất chích vào.  Bệnh có lẽ nặng hơn trong những bệnh nhân cùng nhiễm với những siêu vi viêm gan khác (A, C, D, E, và những siêu vi thích gan khác) và trong những ai với bệnh gan đă có sẳn.  Nhiễm siêu vi cấp tính khởi đầu với sự tấn công của hệ miển nhiễm (serum sickness) với những triệu chứng báo trước bệnh của nóng sốt, đau khớp, và nổi mẩn ở da, thông thường nhất (maculopapular) là mề đay, trong 10% đến 20% bệnh nhân.  Hội chứng báo trước này đưa đến kết quả từ hổn hợp kháng nguyên bề mặt và kháng thể bề mặt (HBsAg-antiHBs) kích động thành phần bổ sung (complement) và được tụ tập trong màng bao khớp và những vách của những mạch máu ở da.  Những đặc tính này trên phương diện tổng quát giăm đi trước khi có những dấu chứng của bệnh gan và tăng cao men gan (aminotransferase) trong huyết thanh được quan sát.  Vàng da chỉ phát triển khoảng 30% bệnh nhân.

 

Những triệu chứng lâm sàng và vàng da trên phương diện tổng quát biếm mất sau 1-3 tháng, nhưng vài bệnh nhân đă kéo dài mệt mỏi ngay cả sau khi men gan (ALT) trong huyết thanh trở lại b́nh thường.  Trên phương diện tổng quát, sự gia tăng men gan (ALT) và kháng nguyên bề mặt (HBsAg) giăm và biến mất cùng lúc, và trong 5% đến 10% trường hợp, kháng nguyên bề mặt (HBsAg) bị dọn sạch sớm và không c̣n t́m thấy nửa vào lúc bệnh nhân đến gặp bác sĩ lần đầu.  Sự kéo dài kháng nguyên bề mặt (HbsAg) sau 6 tháng ám chỉ cho sự phát triển t́nh trạng mang siêu vi (hepatitis B carrier), với chỉ một cơ hội nhỏ phục hồi trong 6-12 tháng tới.  Sự dọn sạch bị chậm lại của kháng nguyên bề mặt (HBsAg) đă được tường tŕnh là đi trước sự giăm trong nồng độ kháng nguyên bề mặt (HBsAg).

 

Nồng độ men gan (aminotransferase) huyết thanh vào khoảng 1000 đến 2000 U/L là điển h́nh, với men gan ALT cao hơn AST.  Ở những bệnh nhân với viêm gan vàng da, sự gia tăng nồng độ bilirubin trong máu thường chậm hơn nồng độ men gan ALT.  Nồng độ men gan ALT tăng lên không tương ứng với dự hậu (prognosis), và PT (INR) là chỉ định tốt nhất của dự hậu. 

 

Viêm gan ác tính (fulminant hepatitis) xăy ra ít hơn 1% của những trường hợp.  Viêm gan B ác tính trên phương diện tổng quát xăy ra trong ṿng 4 tuần lể của khởi đầu những triệu chứng, và được đi đôi với bệnh nảo (encephalopathy), suy nhiều cơ quan, và tỉ lệ tử vong cao (>80%) nếu không được điều trị bằng ghép gan.  Những bệnh nhân lớn hơn  40 tuổi h́nh như dể bị hơn những người trẻ hơn, mà trong đó bệnh nảo, rối loạn thận, và những biến chứng khác bên ngoài gan của suy gan nặng trở nên phát dấu chứng trong tiến triển nhiều tháng.  Những cơ chế gây bệnh của viêm gan ác tính là chưa hiểu rỏ nhưng được cho là liên quan đến sự vở tế bào gan ồ ạt dàn xếp bởi miển nhiễm của những tế bào gan bị nhiễm siêu vi.  Cơ chế được đưa ra này có thể cắt nghỉa tại sao nhiều bệnh nhân với viêm gan siêu vi B ác tính không có bằng chứng của sự sinh sản của siêu vi trong huyết thanh tại thời điểm xăy ra.

Viêm gan kinh niên. 

Bệnh sử của viêm gan siêu vi B cấp tính (hay viêm gan có triệu chứng) thường không thấy trong những bệnh nhân với nhiễm viêm gan siêu vi B kinh niên.  Khi những triệu chứng hiện diện, mệt mỏi có khuynh hướng nổi bật đối với các triệu chứng khác về thể chất, như ăn kém và khó chịu.  Đau vùng gan cũng có thể xăy ra nhưng thường là đau thốn nhẹ.  Những bệnh nhân có lẽ vẩn c̣n không có triệu chứng ngay cả trong những giai đoạn của viêm gan tái hoạt động.  Trong những trường hợp như vậy, đặc biệt khi có sơ gan hiện diện, sự tái hoạt động của nhiễm siêu vi gan B có lẽ đi đôi với vàng da rỏ rệt và những dấu hiệu của suy gan.

Những dấu chứng t́m thấy có lẽ b́nh thường, hay gan và lá lách lớn có thể được t́m thấy.  Trong sơ gan không bù đấp được (decompensated cirrhosis), mạch máu nổi lên trên da như những con nhện (spider angiomata), vàng da (jaundice), nước trong bụng (ascite), và phù ngoại biên (peripheral edema) là thông thường.  Thử nghiệm men gan đưa đến kết quả thường hoàn toàn b́nh thường trong lúc t́nh trạng mang siêu vi gan B bất động.  Trái lại với những bệnh nhân trong giai đoạn dọn sạch siêu vi của bệnh nhiễm siêu vi gan B kinh niên có những gia tăng nhẹ hay vừa phải trong nồng độ men gan (AST và ALT).  Trong lúc bệnh nặng hơn, nồng độ men gan (ALT) huyết thanh có lẽ cao như 1000 U/L hay hơn nửa, và h́nh ảnh lâm sàng và pḥng thí nghiệm là không thể phân biệt được từ những nồng độ men gan của viêm gan siêu vi B cấp tính, bao gồm sự hiện diện trong huyết thanh của kháng thể lỏi (anti-HBc).  Tiến triển thành sơ gan phải được nghỉ đến khi nào sưng lá lách với thiếu chức năng, giăm chất đạm albumin (hypoalbuminemia) mà không có bệnh thận, hay sự kéo dài của thử nghiệm prothrombine time/PT được t́m thấy.  Nồng độ men gan AST điển h́nh cao hơn nồng độ men gan ALT trong những bệnh nhân với sơ gan tiến triển.

 

Ngoài những triệu chứng ở gan, bệnh viêm gan siêu vi B c̣n có những triệu chứng ở bên ngoài gan theo sau:

1-Viêm Khớp-Viêm Da (Arthritis-Dermatitis)

Những dấu chứng của sốt, đau khớp, vết mẩn da, phù dưới da và sâu dưới da, và, ít thông thường hơn, máu trong nước tiểu và chất đạm trong nước tiểu được coi như biểu hiện báo trước của viêm gan siêu vi B cấp tính và rất hiếm ở những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B kinh niên.  những khớp nhỏ của những ngón tay, đầu gối, mắc cá, vai, và cổ tay là những khớp thường bị ảnh hưởng nhất.  Trong lúc những triệu chứng khớp cấp tính, nồng độ kháng nguyên bề mặt (HBsAg) trong máu cao và nồng độ thành phần bổ sung (complement) thấp.  Tương ứng, kháng nguyên bề mặt (HBsAg) đă được t́m thấy trong màng bao khớp, và nồng độ complement trong dịch bao khớp là thấp.  Bằng chứng của sự kích động của hệ thống complement bởi hổn hợp HBsAg-anti-HBs hiện hửu.  Sau khi triệu chứng khớp giăm, nồng độ của thành phần bổ sung (complement) trở lại b́nh thường, và nồng độ kháng nguyên bề mặt (HBsAg) trong máu bắt đầu giăm.  Hội chứng này phải được phân biệt với những thể viêm sưng của viêm khớp bởi v́ trị bằng glucocorticosteroid được lầm lẩn cho vào bệnh nhân làm gia tăng sự sinh sản của siêu vi, và sự ngưng đột ngột những thuốc này có lẽ được đi đôi với một bùng phát tính hoạt động của bệnh.  Trong những bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B với những triệu chứng đau khớp đi đôi với men gan tăng cao, trị liệu với những glucocorticosteroids, thuốc chống thấp khớp (NSAIDs) như naprosyn, indomethacin, diclofenac, ibufrofen..., hay Tylenol (acetaminophen) có thể làm bệnh trầm trọng hơn.  Trị liệu đúng đắn là với interferon hay nucleoside analogs hay nucleotide analogs.  

2-Viêm Nhiều Mạch Máu Nổi Cục (Polyarteritis Nodosa)

Một trong những hội chứng nghiêm trọng nhất ngoài gan được đi đôi với viêm gan siêu vi B kinh niên là viêm nhiều mạch máu nổi cục (polyarteritis nodosa).  Có đến 30% bệnh nhân với bệnh này bị nhiễm siêu vi gan B.  Nhưng rối loạn này xăy ra trong ít hơn 1% của những bệnh nhân với nhiễm siêu vi gan B, hoặc sau khi viêm gan siêu vi B cấp tính hay vừa mới bị viêm gan siêu vi B.  Thông thường hơn, nó xăy ra trong sự phối hợp với viêm gan siêu vi B kinh niên.  Những đặc tính điển h́nh bao gồm viêm khớp, viêm một sợi thần kinh (mononeuritis), sốt, đau bụng, bệnh thận, cao huyết áp, những bất thường của hệ thần kinh trung ương, và nổi mẩn ở da.  Những động mạch nhỏ và hạng trung và những động mạch thật nhỏ bị hoại tử hóa sơ thành mạch máu và xâm nhập tế bào viêm sưng xung quanh mạch máu.  Bệnh được cho là kết quả của sự tích tụ những hổn hợp miển nhiễm có chứa kháng nguyên bề mặt (HBsAg).  V́ lư do này, trị liệu với lọc huyết thanh (plasmapheresis) có thể được xữ dụng.  Những đáp ứng với trị liệu tốt cũng được thấy với những thuốc chống siêu vi, trị đơn độc hay đi đôi với lọc huyết thanh.  Không có liên hệ rỏ ràng hiện hửu giữa độ nặng nhẹ của viêm mạch máu với độ nặng nhẹ của bệnh gan, và bệnh gan thường tương đối nhẹ thay v́ nồng độ cao của sự tái tạo siêu vi.  Diển tiến của viêm nhiều mạch máu nổi cục (polyarteritis nodosa) biến đổi khác nhau, nhưng dự hậu nặng nhất cho bệnh nhân với chất đạm trong nước tiểu nhiều (>1 g/ngày), suy thận (s. creatinine > 1.6 mg/dL), liên quan đến đường tiêu hóa, bệnh tim, và liên quan đến hệ thần kinh trung ương.

3-Viêm Quản Cầu Thận (Glomerulonephritis)

Nhiều loại thương tích của quản cầu thận đă được mô tả ở những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B kinh niên.  Viêm màng đáy quản cầu thận (basal membrane of renal glomerulus) và viêm màng đáy quản cầu thận với tích tụ chất đạm đi đôi với hổn hợp miển nhiễm là thông thường nhất.  Hội chứng phù thận (nephrotic syndrome) là sự trưng bày thường thấy nhất của siêu vi gan B đi đôi với viêm quản cầu thận.  Ở trẻ con bị bệnh, suy thận khi phát bệnh hầu hết luôn luôn nhẹ, và một bệnh sử của bệnh thận lâm sàng là không phổ biến.  Tuy nhiên, những mẩu sinh thiết gan cho thấy những độ biến đổi khác nhau của viêm gan siêu vi B kinh niên.  Chẩn đoán của bệnh viêm siêu vi gan B đi đôi với bệnh quản cầu thận thường được thiết lập bởi bằng chứng thử nghiệm máu của kháng nguyên hay kháng thể của siêu vi B, sự hiện diện của viêm quản cầu thận do hổn hợp miển nhiễm trong mẩu sinh thiết thận, và sự chứng minh của những tích lủy ở quản cầu thận của một hay nhiều kháng nguyên của siêu vi gan B, như là HBsAg, HBcAg, hay HBeAg.  Tuy nhiên, suy thận có thể xăy ra nhưng hiếm.  Lịch sử tự nhiên của viêm quản cầu thận liên quan đến siêu vi gan B ở người lớn đă không được định nghỉa rỏ ràng, nhưng nhiều bảng tường tŕnh đề nghị rằng bệnh quản cầu thận thường diển tiến chậm chạp và không ngừng nghỉ.  Trị liệu thành công đă được đạt đến với interferon alpha và đă được liên kết với điều khiển lâu dài sự sinh sản siêu vi gan B.  Điều trị với nucleoside analogs đă đưa đến sự tái hồi chức năng thận và giăm thiểu chất đạm bài tiết ở thận vào nước tiểu.

4-Cryoglobulinemia

Cryoglobulin loại II tương ứng với polyclonal IgG và Monoclonal IgM, trong khi đó loại III cryoglobulin chứa polyclonal IgG và rheumatoid factor.  Loại II và loại III cryglobulinemia đă được đi đôi với viêm gan siêu vi B, nhưng sự phối hợp là không phổ biến.  Ở một nhóm bệnh nhân lớn, tầng số của cryoglobulinnemia đă là cao hơn đáng kể ở bệnh nhân với viêm gan siêu vi C kinh niên (54%) so với viêm gan siêu vi B kinh niên (15%). Cryoglobulinnemia có thể được đi đôi với viêm mạch máu toàn thân (purpura, arthralgias, viêm dây thần kinh ngoại biên, và viêm quản cầu thận) nhưng thường ít triệu chứng hay không có triệu chứng.  Interferon đă được xữ dụng một cách thành công trong trị liệu cryoglobulinemia đi đôi với viêm gan siêu vi B kinh niên.  Kinh nghiệm với trị liệu nucleoside analogs chưa được tường tŕnh.

Bệnh Viêm Gan Siêu Vi B Đưa Đến Những Hậu Quả Nào?

Người ta t́m thấy 90% DNA của những bệnh nhân viêm gan siêu vi B với biến chứng ung thư bị ḥa nhập bởi DNA của siêu vi trong lúc siêu vi điều khiển DNA của tế bào gan tạo ra những siêu vi gan B mới.  Đây là một tác động trực tiếp của siêu vi gan B lên diển tiến trở thành ung thư gan (hepatocellular carcinoma).  Chúng làm thay đổi những mật mă trong DNA của tế bào gan và ức chế những nhân di truyền của tế bào gan để ngăn chận ung thư xăy ra như nhân di truyền KRAS và p53.  Những nhân di truyền tạo ra sự tự chết (apoptosis) và sửa chửa những DNA bị hư hoại của tế bào gan.  Những nghiên cứu cho thấy số lượng siêu vi trong máu cao hơn 104 bản sao siêu vi trong 1 ml máu (10.000 siêu vi/mL) thường đi đôi với sự phát triển ung thư gan.  Thông thường bệnh nhân với ung thư gan không triệu chứng hay dấu chứng (symptom anh sign) cho đến khi ung thư đă tiến triển quá xa.  Do đó, theo dỏi và điều trị sớm là biện pháp hửu hiệu.  Người đàn ông có diển tiến đến ung thư gan 3,7% lần nhiều hơn phụ nử.  có lẽ nó liên quan đến kích thích tố sinh dục nam, người đàn ông hút thuốc lá và uống rượu nhiều hơn người đàn bà ở những quốc gia có nhiều trường hợp ung thu gan xăy ra.

Khi ung thư gan tiến triển quá xa, người bệnh thường có những triệu chứng (symptoms) như sau: đau bụng ở dưới bờ sường bên phải (vùng gan, nhưng không phải ai đau chổ này cũng có ung thư gan đâu nhé!), mất cân (weight loss), yếu đuối (weakness), bụng sưng lên (swelling of abdomen), những triệu chứng về đường tiêu hóa không đặc biệt, vàng mắt và vàng da (jaundice).  Những dấu chứng (t́m thấy khi khám lâm sàng) bao gồm: gan sưng to, có nước trong bụng (ascites), sưng lá lách (splenomegaly), teo cơ (wasting), vàng da và mắt, nghe có âm thanh của động mạch khác thường trong gan (hepatic bruit). Nếu người đang có sơ gan đột nhiên phát lên đau bụng vùng gan, và gan trơn láng trở nên sần sùi hay nổi u lên.  Khi ung thư đă xâm nhập vào vùng tỉnh mạch cửa của gan, bệnh nhân có dấu chứng phù nề cả hai chân từ háng trở xuống.  Nhưng những triệu chứng và dấu chứng này cũng không giúp được trong sự phát hiện sớm ung thư gan.

Những trị liệu siêu vi gan có khả năng làm chậm lại hay ngăn chận được siêu vi gan tạo ra ung thư gan.  Cứ 5 người Việt, một người có mang siêu vi gan B.  Nên bất cứ người Việt Nam nào dù sinh đẻ ở nơi nào cũng nên thử nghiệm có mang siêu vi gan B trong người hay không.  Theo những nghiên cứu cho thấy thường ung thư gan phát triển ra sau tuổi 40 nhưng không có nghỉa là ung thư gan không xăy ra ở tuổi trước 40 tuổi.  Do đó, ở tuổi trẻ hơn 40, người mang siêu vi gan B phải đi thử nghiệm về số lượng siêu vi gan B (HBV DNA), nồng độ men gan.  Nếu những thử nghiệm men gan này cao hơn b́nh thường từ 1 lần rưởi hay 2 lần, người bệnh cần phải được theo dỏi mổi tháng liên tiếp mổi tháng trong 3 tháng.  Và những thử nghiệm này vẩn c̣n cao và đi đôi với số lượng siêu vi gan B cao hơn 105 bản sao (100.000 siêu vi), bệnh nhân nên được điều trị sớm để ngăn ngừa ung thư gan xăy ra trong tương lai.  Ngoài ra, bệnh nhân cũng nên có siêu âm gan (liver ultrasound) mổi năm.  Tôi không dùng AFB (alfa-fetoprotein) v́ chỉ dấu này không nhạy v́ có một bệnh nhân đă được tôi phát hiện ung thư rất lớn (lên đến 11 cm) mà chỉ dấu này vẩn b́nh thường và tăng lên cao sau 1-2 tháng sau đó.  Ở những bệnh nhân ở tuổi 40 hay lớn hơn, men gan và số lượng siêu vi gan B trong máu phải được thử mổi 6 tháng v́ ở tuổi này có nhiều bệnh nhân đi vào thời kỳ tái hoạt động mạnh và viêm gan hoạt động (active hepatitis).  Nếu bất thường xăy ra, bệnh nhân cũng làm theo những hướng dẩn cho tuổi dưới 40 nhưng siêu âm gan (liver ultrasound) phải được thực hiện theo ư kiến của bác sĩ.  Khi siêu âm gan có thấy những dấu vết ở gan nếu từ 1-2 cm đường kính, người bệnh phải được làm CT scan gan hay MRI gan.  MRI có độ nhạy căm phát hiện ung thư cao hơn CT scan.  Siêu âm gan chỉ phát hiện khi ung thư gan tương đối đă lớn.  Khi ung thư c̣n nhỏ (1-2 cm) h́nh ảnh trên siêu âm cũng giống như những sang thương khác, ít cho ra h́nh ảnh rỏ do ung thư nhỏ vẩn c̣n mỡ, calcium và chất hoại tử (necrosis do những tế bào gan chết và hủy hoại).  Nhưng siêu âm gan ít độc hại và rẻ tiền có thể dùng như công cụ theo dỏi.  Ở Canada, thời gian chờ đợi cho MRI lâu hơn ở Mỹ v́ họ theo y tế xă hội chủ nghỉa (người dân nào cũng được săn sóc y tế như nhau nhưng chính phủ không đủ tiền để làm nhiều việc cho mọi người cùng một lúc).  Khi có nghi ngờ về ung thư gan sớm, tôi đề nghị bệnh nhân bỏ tiền ra làm MRI tại cơ sở y tế tư hay đi qua Mỹ để thực hiện ngay.  V́ phát hiện càng sớm trị liệu càng tốt hơn.

Những tác động gián tiếp của siêu vi gan B lên sự thành lập ung thư gan là tạo ra sơ gan.  Đa số các trường hợp sơ gan sẻ tiến triển thành ung thư gan.  Chính siêu vi gan B hủy hoại tế bào gan nhưng chính nó gây ra sự tấn công của tế bào bạch huyết (CD8+ CTL cells) lên tế bào gan.  Khi tế bào gan bị hủy diệt, những mô sơ (fibrosis tissue) đến thay thế.  Nếu những diển tiến này không bị chận đứng, mô sơ sẻ tích lủy trong gan nhiều.  Đến một  lúc nào đó, những tế bào gan mới được không c̣n tạo ra đủ để làm nhiệm vụ của gan.  Đây là sơ gan không bù đấp được (decompensated liver cirrhosis).  

Làm Sao Để Điều Trị Bệnh Viêm Gan Siêu Vi B và Ngừa Sơ Gan & Ung Thư Gan?

 Pḥng Ngừa Cho Những Người Chưa Mắc Bệnh và T́m Cho Ra Những Người Đang Mang Mầm Bệnh

Việc đầu tiên trong điều trị và ngăn ngừa, chúng ta phải sàn lọc tất cả mọi người Việt và t́m ra những người có mang siêu vi.  Sau đó, chúng ta chích ngừa những người thân thuộc để họ không tiếp tục mắc bệnh.

Vào những năm cuối thập niên 1970s đến năm 1990, sự phát hiện nhiều người Việt tị nạn có mang siêu vi gan B.  Họ được cho biết là không thuốc điều trị hay ngăn ngừa và rất dể lây lan nếu ở chung trong một nhà. Nó đă tạo ra một cơn khủng hoảng mới về t́nh căm sau những ngày tháng trên biển cả và trong trại tị nạn.  Nhiều gia đ́nh đă đổ vở nếu t́nh vợ chồng không sâu đậm.  Đó là lư do tôi đă nghiên cứu về bệnh này.  Tôi cũng đă thuyết phục được ngành y tế công cộng (public health) của tỉnh Manitoba, Canada thay đổi cách khuyên răng người bệnh đă làm tan rả nhiều mái ấm gia đ́nh.

Đến đầu năm 1986, thuốc chủng ngừa viêm gan được gọi là Recombivax HB do Merck Pharmaceutical bào chế được chấp thuận dùng cho mọi người chưa mang siêu vi gan B.  Đến năm 1989, SmithKline Beecham Pharmaceutical (hiện nay là Glaxo SmithKline Pharmaceutical) được cấp giấy phép bán thuốc ngừa viêm gan B cho những ai chưa bị mang siêu vi gan B, thuốc có tên là Engerix-B.  Những gia đ́nh người Việt ở Bắc Mỹ mới thấy có hy vọng trở lại.  Hai thuốc này hiện nay vẩn c̣n được dùng rộng rải nhất là trẻ con sơ sinh.  Hai loại thuốc chủng này làm giăm dần tỉ lệ ung thư gan trong cộng đồng người Việt ở Bắc Mỹ trong những thập niên đến.  Ngoài ra, GlaxoSmithKline Pharmaceutical cũng bào chế thuốc ngừa cả viêm gan B và A cùng lúc có tên là Twinrix.  Thuốc này cũng rất hiệu nghiệm.  Cho nên, trẻ vừa ra đời ở Mỹ và Canda với mẹ mang siêu vi gan B sẻ được chích mủi thuốc với kháng thể chống lại siêu vi này (immunoglobuline/HBIG chống HBV).  Và sau đó chích thuốc ngừa viêm gan B một tháng sau và mủi chích thứ hai vào 3 tháng tuổi, mủi chích thứ ba vào lúc 5 tháng tuổi.  Đến 10 năm sau chích một mủi nhắc nhở cho hệ miển nhiễm.

Pḥng Ngừa Thứ Cấp Cho Những Người Đă Mắc Bệnh

 Những người đă mang mầm bệnh trong người dể bị bệnh nặng hơn nếu mắc thêm những siêu vi gan khác như siêu vi gan A, siêu vi gan C, siêu vi gan D, siêu vi gan E, những loại siêu vi thích gan khác, và những loại vi khuẩn.  Những loại nào đă có thuốc chủng ngừa, chúng ta phải chích ngừa cho họ ngay khi ta phát hiện bệnh viêm gan siêu vi B, như thuốc chủng ngừa siêu vi gan A và những thuốc chủng ngừa khác như thuốc ngừa cúm hàng năm, thuốc ngừa viêm phổi (pneumovax 23).

Pḥng Ngừa Viêm Gan Siêu Vi B Biến Thành Ung Thư

Những yếu tố chính đưa đến ung thư gan bao gồm:

  • Viêm gan siêu vi B

  • Viêm gan siêu vi C

  • Sơ gan

  • Aflatoxin B1

Những yếu tố phụ nhưng có ảnh hưởng mạnh ở những người đă bị viêm gan siêu vi B:

  • Rượu

  • Thuốc lá (cigarettes)

  • Hóa chất ảnh hưởng lên gan

Viêm gan siêu vi B đă là một yếu tố chính gây ra ung thư.  Nếu kết hợp với những yếu tố chính khác th́ ung thư mau phát triển hơn.  Từ đầu thế kỷ thứ 20, nền y học của Pháp du nhập vào Việt Nam và việc xữ dụng kim dùng lại chích cho nhiều người cũng dùng một cách rộng rải tại Việt Nam.  Đến thập niên 1960s và 1970s, nhiều quốc gia trên thế giới đă xữ dụng kim chích một lần rồi bỏ đi.  Việt Nam là một trong những quốc gia nghèo khổ và chiến tranh vào thời ấy. Các bệnh viện tại miền nam Việt Nam đă nhận viện trợ từ các quốc gia trên thế giới đă xữ dụng kim chích một lần rồi bỏ đi hoặc kim dùng để làm sinh thiết được xữ dụng máy “hấp” (sterilizer).  Nhưng ngoài bệnh viện các nhân viên y tế vẩn dùng kim nhiều lần và chỉ đun sôi để khử trùng.  Do đó, có nhiều người Việt đă mắc phải viêm gan siêu vi B và viêm gan siêu vi C cùng lúc.  Do sự săn sóc y tế chưa đầy đủ và kiến thức của các bác sĩ trên thế giới nên nhiều người đă mắc phải ung thư gan mà không biết cho đến khi ung thư đă đi quá xa và không trị được.  Sau khi tôi vượt biên năm 1979, tôi không được biết nền y tế tại Việt Nam như thế nào. 

 

Aflatoxin là một họ của mycotoxins được t́m thấy trong Aspergilus flavus và những vi nấm liên hệ ở khắp nơi trong những vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới.  Chúng làm ô nhiễm đậu phọng, đào lộn hột, đậu nành, và thóc gạo dưới những điều kiện nóng, ẩm ướt và được nổi tiếng là những độc tố của gan và những chất gây ung thư gan.  Aflatoxin B1, một chất ức chế mạnh của sự tổng hợp RNA.  Những loại mốc (blue mold) hay rong (blue algae) thường có những độc tố này.  Do loại vi nấm Aspergilus flavus tiết ra 13 loại độc tố (mycotoxins) nhưng aflatoxin B1 là độc hại nhất và thường gây ra ung thư gan.  Chúng làm ô nhiễm thực phẩm.  Cho nên chính phủ Mỹ và Canada (FDA: Foods and Drugs Administration) kiểm soát những thực phẩm nhập cảng từ những quốc gia trên thế giới vào Bắc Mỹ.  Thường thấy ở những trái cây đă chín mùi và bị mốc meo mọc lên.  V́ vậy, trước khi ăn, người mang siêu vi gan B phải quan sát kỷ trái cây mà ḿnh sắp sửa ăn.  Ở trong những thủy sản nuôi trồng trong nước có nhiệt độ hơi cao, những rong xanh (blue algea) tiết ra độc tố aflatoxin B1.  Chất độc này ngấm vào cơ thể của những thủy sản như tôm, cua, cá.  Để tránh những điều này, những nhà nuôi trồng thủy sản giữa nhiệt độ nước thấp và có ḍng chảy để rong rêu màu xanh này không thể phát triển.  Aflatoxin B1 gây ung thư xuyên qua việc làm đột biến gây ra bất động base thứ 3 của mật mă thứ 249 (codon 249) của nhân di truyền ức chế ung thư TP53.  Có người đă dùng green malachite để tiêu diệt những loại rong rêu này.  Chính phủ Canada đă nghiên cứu chất này cũng gây ra ung thư gan.  Nên đă bị cấm xữ dụng trong việc nuôi trồng thủy sản đă nhiều thập niên qua.

 

 

Ngoài ra, những hóa chất như :Ecstasy” (3,4-methylenedioxymethamphetamine)  và cocaine gây ra hoại tử gan, nhất là ở những người mang siêu vi gan B dể đưa đến tử vong.  Polychlorinated Biphenyls và những hợp chất Halogenated Aromatic, dioxin, những thuốc diệt trừ sâu bọ (insecticides) cũng gây ra những sang thương ở gan.  Do đó, chúng cũng giúp gan của người bệnh siêu vi gan B mau biến thành ung thư.  Những loài ốc dưới nước, đặc biệt ở chung quanh những thành phố phát triển kỷ nghệ dể bị nhiễm những hóa chất do kỷ nghệ thải ra.  Khi loài ốc ngậm hóa chất vào, chúng không nhả ra được và tích lủy lâu ngày trở nên độc hại cho gan.  Những loài tôm cua giữa những chất độc kỷ nghệ trong gạch.  Nên người viêm gan siêu vi B không nên ăn gạch cua hay tôm.  Có người dùng dầu cặn có pha dioxin, được dùng trong những trạm biến thế điện, chạy xe vận tải.  Dioxin được phóng vào không khí qua ống khói của những xe vận tải này gây ô nhiễm không khí cũng góp phần vào ung thư gan ở những người bị viêm gan siêu vi B.  Ngoài ra c̣n nhiều hóa chất khác cũng gây ra những sang thương cho gan nhưng tôi chỉ đề cập những hóa chất mà chúng ta thường gặp phải và nhiều người đă lầm lở dùng nó trong khi mang bệnh siêu vi gan B.

 

Những yếu tố khác cũng giúp cho siêu vi gan B dể bị ung thư hay sơ gan hơn.  Đó là bệnh tiểu đường hay người đàn bà uống thuốc ngừa thai lâu hơn 7 năm.  Để tránh những tai hại này, người đàn bà dùng những phương cách ngừa thai khác như đoạn sản (tubal ligation) hay ṿng xoắn (intrauterine device).  Những thuốc giúp cho tập tạ (weight lifting) bắp thị mau nẩy nở thường có những chất anabolic steroids (androgen hay testosterone dưới nhiều h́nh thức khác nhau) cũng đưa đến sự phát triển ung thư gan nhanh chóng.  Những người bệnh tiểu đường loại 2 nên tập thể dục thường xuyên hay dùng insulin sớm để tránh chứng gan nhiễm mỡ.  Gan nhiễm mỡ lâu năm sẻ đưa đến sơ gan.

 

Lúc tôi làm việc tại Winnipeg, Canada trên 18 năm và chỉ biết được 2 trường hợp ung thư gan (có lẽ một phần bệnh nhân chỉ đến bác sĩ chuyên khoa). Khi tôi bắt đầu làm việc tại Vancouver năm 2000, tôi nh́n thấy hay nghe thấy bệnh nhân người Việt tại đây chết v́ ung thư gan 4-5 người mổi tháng!  Dân số người gốc Việt của Vancouver gấp 8-10 lần dân số người gốc Việt tại Winnipeg nhưng tỉ lệ tử vong phỏng chừng cao hơn rất nhiều lần.  Người Việt tại Vancouver thời ấy làm ra nhiều tiền và ăn nhậu nhiều (uống rượu rất nhiều so với dân Việt ở Winnipeg vào năm 2000).  Họ ăn nhiều tôm cua, ṣ ốc hến.  Và họ đi du lịch nhiều nơi bị ô nhiễm hóa chất trong nước cũng như không khí. 

 

Theo Textbook of Gastroenterology, tránh rượu thường được đề nghị, nhưng cơ hội của một sự phục hồi không có biến cố h́nh như không bị ảnh hưởng bởi sự tiêu thụ của một số lượng vừa phải rượu (20-30g mổi ngày) trong suốt giai đoạn phục hồi.  Nhưng theo sự theo dỏi của tôi trong 3 thập niên hành nghề, chỉ cần uống một chai bia hay một ly rượu nhỏ bệnh nhân cũng có thể có những thay đổi trong men gan và những triệu chứng về đường tiêu hóa.  Nặng nhẹ tùy theo giai đoạn của bệnh lư.  Theo những nghiên cứu của nhiều nhà nghiên cứu nổi tiếng trên thế giới, tế bào Kupffer ở trong gan là tế bào tiêu diệt những vi khuẩn và siêu vi khuẩn đi qua gan.  Khi uống rượu vào, chính chất rượu làm suy yếu đi tế bào Kupffer, do đó, làm suy yếu đi khả năng tiêu diệt siêu vi của gan.  Hậu quả là số siêu vi gia tăng nhanh chóng trong gan và huyết thanh.  Số lượng siêu vi hiện diện trong gan là một trong những yếu tố chính đưa đến sự sơ hóa gan và ung thư gan.  Ư kiến của tác giả trong Textbook là ư kiến riêng của ông ta.  Tôi có những bệnh nhân làm theo ư kiến này và gan đă hóa sơ khi họ đến cầu cứu tôi.  Theo ư tôi muốn tránh những biến chứng này, người bệnh không nên uống một giọt rượu nào cả. 

 

Về thuốc lá (cigarettes), những hảng chế tạo thuốc lá trộng nhiều hóa chất có thể gây ra nhiều loại ung thư cho cơ thể con người.  Do đó, hút thuốc lá chắc chắn sẻ thúc đẩy sự thành lập ung thư gan nhanh chóng ở người bị nhiễm siêu vi gan B.

 

Người Việt Nam thích nghe sự đồn đải và tự ư dùng những loại thuốc mà chúng ta không biết rỏ như dầu cá có chứa nhiều vitamin A.  Dùng quá liều vitamin A (hypervitaminosis A) cũng gây ra độc cho gan.  Những loại thuốc dùng bằng cây cỏ (herbal medicine) có nhiều loại gây độc hại cho gan.  Tôi đă có 2 bệnh nhân lớn tuổi đă dùng “thuốc ta” trong khi có bệnh viêm gan siêu vi B theo lời đồn đải của bạn bè hay người thân và đă chết một tháng sau khi dùng những thuốc này.  Bệnh viêm gan siêu vi B rất khó xữ dụng thuốc.  Chúng ta nên hỏi bác sĩ gia đ́nh hay bác sĩ chuyên môn về siêu vi gan trước khi uống một loại thuốc ǵ.  Chẳng hạn như uống nhiều acetaminophen (Tylenol) cũng nguy hiễm cho người bị viêm gan siêu vi B.

Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B

Mục tiêu chính của trị liệu cho viêm gan siêu vi B kinh niên là ức chế lâu dài của siêu vi (HBV DNA) trong huyết thanh đến mức bên dưới của những mức được đi đôi với bệnh gan (<104: 10.000 siêu vi/mL).  Mục tiêu này có thể được thực hiện với interferon alpha hay nucleoside analogs.  Mức độ tại đó siêu vi (HBV DNA) trong huyết thanh bị ức chế đủ trên phương diện tổng quát được coi như ít hơn 105 bản sao/mL (100.000 siêu vi/mL hay <20,000 IU/mL) cho những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B kinh niên với HBeAg dương tính và thường thấp hơn cho những ai viêm gan siêu vi B với HBeAg âm tính. 

 

Mặc dù hầu hết các chuyên viên đồng ư rằng đạt đến sự biến mất kháng nguyên bề mặt của siêu vi (HBsAg seroconversion) là được mong muốn hơn ức chế siêu vi B không tăng trưởng được. Sự biến mất kháng nguyên bề mặt xăy ra không thường xuyên với những trị liệu chống siêu vi gan B hiện tại và được coi như điểm cuối trị liệu không thực tế. 

Những lợi và bất lợi
trong việc trị liệu viêm gan siêu vi B hiện nay

Loại thuốc

NHỮNG LỢI ÍCH

NHỮNG BẤT LỢI

Peginterferon

Thời gian có hạn trong trị liệu

Chích thuốc

 

Sự đáp ứng lâu dài sau khi trị liệu

Nhiều phản ứng phụ

 

Có thể làm biến mất kháng nguyên bề mặt (5%-8%)

mắc tiền (50 ngàn đô cho 1 năm trị liệu)

 

 

những bệnh nhân có lượng siêu vi trong máu cao có đáp ứng với trị liệu chậm

Nucleos(t)ide analogs

Phản ứng phụ ít và không đáng kể

bằng cách uống

 

Ức chế mạnh sự sinh sản của siêu vi

Có sự đề kháng thuốc

 

Rẻ tiền hơn interferon

Thời gian trị liệu kéo dài nhiều năm hay cả đời

 

 

Khó làm biến mất kháng nguyên bề mặt (HBsAg)

 

 

Mắc tiền vừa phải trong trị liệu lâu dài *

 

* Trung b́nh phí tổn từ $200-$700 (USD) mổi tháng, tùy theo thuốc

 

Interferon: 1.000 đô/tuần hay 4.000 đô /tháng

Lamivudine: 5 đô/viên/ngày hay 150 đô/tháng

Adefovir: 17 đô/viên/ngày hay 510 đô/tháng

Tenofovir: 19 đô/viên/ngày hay 570 đô/tháng

Entecavir: 32 đô/viên/ngày hay 960 đô/tháng

 

Tất cả những hướng dẩn chỉ định rằng quyết định trị liệu một cách lư tưởng phải được thực hiện trong hoàn cảnh những phát hiện mô gan và rằng trị liệu phải được hướng về những bệnh nhân với mô gan có viêm gan vừa phải hoặc nặng một cách ưu tiên, mặc dù quyết định trị liệu hiện nay là không căn cứ trên tuyển chọn hay dựa trên giai đoạn của mô học của gan.

 

Interferons

 

Interferon alpha

 

Interferon alpha đă được cấp giấy phép cho trị liệu của viêm gan siêu vi B kinh niên trong năm 1992.  Interferon hiệu quả sau một tiến tŕnh tương đối ngắn của trị liệu (4 tháng cho đến 1 năm), không như nucleoside analogs, đă không đi đôi với đề kháng thuốc.  Cũng không giống như nucleoside analogs, interferon làm thay đổi đặc tính miển nhiễm của cơ thể.  Interferon làm mạnh lên HLA class I antigen expression trên bề mặt của những tế bào gan bị nhiễm và làm tăng tính hoạt động của CD8+ CTL.  Những hiệu quả này có thể quan trọng trong việc giăm số lượng của HBV cccDNA (bản in ấn bộ nhân di truyền cho sao chép siêu vi) và có lẽ do đó giải thích sự mất đi HBsAg xăy ra trong 5% đến 8% của những bệnh nhân được trị liệu với interferon.  Những bất lợi chính của interferon liên quan đến sự chấp nhận trị liệu của nó kém hơn bởi v́ những biến chứng hay phản ứng phụ và mức độ ức chế siêu vi thấp hơn nucleoside analogs.

Những gia tăng của men gan ALT đă được mô tả trong lúc trị liệu với interferon alpha, v́ sự gia tăng sức mạnh của hệ miển nhiễm tấn công vào những tế bào gan làm tăng men gan ALT.  Sự gia tăng cao thấp của men gan giúp ta tiên đoán được sự đáp ứng với trị liệu lâu dài hay không.

 

Pegylated Interferon Alpha

 

Pegylated interferon đă được t́m thấy là mạnh hơn interferon tiêu chuẩn hay phổ thông và hiện nay được cấp giấy phép trên 75 quốc gia.  Những liều luợng của 1 µg/kg của cân nặng cơ thể của peginterferon alfa-2b và 180 µg của peginterferon alfa-2a là liều tối đa cho một người, được cho hàng tuần đă được nghiên cứu trong những thử nghiệm lâm sàng.  Không dữ kiện có sẳn cho thấy có hay không những hiệu quả khác biệt của pegylated interferon tốt hơn interferon alpha nhiều nhưng nó có hiệu quả giống như interferon alpha tốt hơn và tiện lợi hơn v́ chỉ chích một liều mổi tuần.

Kiểu bộ di truyền siêu vi B ảnh hưởng đến sự đáp ứng với interferon.  Trong một tường tŕnh từ Đài Loan, những bệnh nhân với kiểu bộ di truyền B, viêm gan siêu vi B kinh niên với HBeAg đương tính được khám phá có một đáp ứng với interferon thông thường tốt hơn những bệnh nhân với kiểu bộ di truyền C của viêm gan siêu vi B kinh niên.  Một mối liên hệ giữa sự đáp ứng siêu vi và kiểu bộ di truyền đă được tái xác nhận trong một nghiên cứu với nhiều trung tâm  của peginterferon alfa-2b.  Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân kháng nguyên HBe dương tính bị nhiễm với siêu vi B với kiểu bộ di truyền A được chứng minh interferon làm mất kháng nguyên HBe thường xuyên hơn với những kiểu bộ di truyền B, C, và D (47% so với 44%, 28%, và 25% theo thứ tự).  Một nghiên cứu theo dỏi của những nhóm này sau một thời gian trung b́nh 3 năm đă chứng minh rằng những bệnh nhân có nhiễm siêu vi B kiểu bộ di truyền A hay B đă có những tỉ lệ cao nhất của sự đáp ứng siêu vi bền bỉ (96% và 86%, theo thứ tự) và có tỉ lệ cao nhất trong sự dọn sạch  kháng nguyên HBs (58% và 14%, theo thứ tự).  Trái lại, những tỉ lệ cho bệnh nhân với siêu vi B kiểu bộ di truyền D đă là 76% và 6%, theo thứ tự.  Những kết quả này xác nhận nối rộng ra những ai của những nghiên cứu trước đó ở những bệnh nhân dương tính kháng nguyên HBe đă cho rằng những bệnh nhân bị nhiễm với siêu vi gan B kiểu bộ di truyền A đáp ứng thường xuyên hơn những ai nhiễm siêu vi B kiểu bộ di truyền D.  Mối liên hệ giũa sự đáp ứng siêu vi bền bỉ và kiểu bộ di truyền của siêu vi là ít rỏ ràng ở những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B có HBeAg âm tính, nhưng một phân tích có hệ thống của hơn 500 bệnh nhân được trị với hoặc là interferon alfa thông thường hay pegylated interferon alfa được khám phá ra rằng những bệnh nhân bị nhiễm với siêu vi B kiểu bộ di truyền C đă có những tỉ lệ cao nhất của sự đáp ứng siêu vi và sinh hóa bền bỉ và những ai nhiễm siêu vi B kiểu bộ di truyền D đă có những tỉ lệ thấp nhất (50% và 21%, theo thứ tự).  Hiệu quả mà kiểu h́nh di truyền ảnh hưởng lên sự đáp ứng interferon có lẽ đặc biệt thích hợp với trị liệu của những bệnh nhân ở Bắc Mỹ với nhiễm siêu vi B, trong phương diện luồng nhập cảnh những người Á Châu mang siêu vi B với kiểu bộ di truyền B và C bắt đầu trong những thập niên vừa qua của thế kỷ thứ 20.

 

Nucleoside and Nucleotide Analogs

 

Nucleoside analogs có đặc tính rất tốt khi uống, an toàn tốt, và tính hiệu quả chống siêu vi được so sánh với những ǵ quan sát ở interferon alfa-2b.  Những thuốc này đă chứng minh đặc biệt hửu dụng trong việc điều trị những bệnh nhân với sơ gan không bù đấp được (decompensated cirrhosis), v́ trong những người này ngay cả những liều nhỏ của inteferon có thể dẩn đến làm tệ hại hơn suy gan và những nhiễm trùng nặng.  Nucleoside và nucleotide analogs thay thế nucleoside tự nhiên trong lúc tổng hợp của sợi đầu hay sợi thứ hai (hay cả hai) của DNA siêu vi B.  Chúng v́ vậy hoạt động như những chất ức chế cạnh tranh của viral reverse transcriptase và DNA polymerase.  V́ Nucleos(t)ide analogs ức chế một phần sự sinh sản (replication) siêu vi, chúng phải được cho hơn một năm trong hầu hết các trường hợp để đạt đến tính hiệu quả tối đa.  Điều không may, đề kháng thuốc xăy ra với trị liệu một thứ thuốc lâu dài.  Ngoài ra, siêu vi gan B có khả năng đề kháng chéo với những thuốc khác nhau.  Nucleos(t)ide analogs cũng có nhiều giới hạn.  Những thuốc này rất khó tiêu diệt sạch HBV cccDNA (bảng in ấn cho sự tạo ra siêu vi gan B mới).  Trái lại với trị liệu với interferon, sự dọn sạch HBsAg (kháng nguyên bề mặt) hiếm khi xăy ra sau một năm trị liệu với nucleoside analogs.  Những thuốc này không có ảnh hưởng trực tiếp lên hệ miển nhiễm của cơ thể như interferon nên sự dọn sạch kháng nguyên bề mặt (HBsAg là không thể xảy ra. 

 

Lamivudine

 

Sự chấp thuận của nucleoside lamivudine trong năm 1998 đă là một bước đột phá chính trong trị liệu của viêm gan siêu vi B.  Thuốc đă cho thấy là một thuốc ức chế tương đối mạnh của sự tái tạo siêu vi, tiện lợi để trị, và không có những biến chứng.  Những thử nghiệm lâm sàng đă chứng minh rằng một trị liệu trong một năm của lamivudine đă kết quả từ ức chế của sự tái tạo siêu vi và khá hơn trong những khám phá về mô học ở gan.  Trong một nghiên cứu, biến mất của kháng nguyên HBe (HBeAg) 32% và tạo ra kháng thể anti-HBe (seroconversion HBeAg) 17% đă xăy ra ở bệnh nhân.  Một trị liệu 2 năm của lamivudine đă chứng tỏ là hiệu quả hơn, đưa đến kết quả trong sự gia tăng trong tỉ lệ của tạo ra kháng thể HBe từ 17% ở 1 năm đến 27% ở 2 năm.  Sự kéo dài trị liệu lâu hơn 1 năm, tuy nhiên, đă được đi đôi với những thay đổi gia tốc trong sự đề kháng siêu vi (38% ở 2 năm), và trị liệu lâu hơn được tiếp tục, sự đề kháng thường xuyên hơn được thấy (65% ở 5 năm).  Sự đề kháng ngay cả thường xuyên hơn được gặp phải (90% ở 4 năm) ở những bệnh nhân với HIV bởi v́ xữ dụng sớm của lamivudine trong HAART regimens.  Sự đề kháng lamivudine cho hơn 2 năm đă đi đôi với một sự đáp ứng của mô học gan bị ngưng lại, và những bệnh nhân mà ở họ sự đề kháng lamivudine đă phát triển kinh nghiệm nhiều bùng phát viêm gan hơn.  V́ những lư do này, thuốc không c̣n được đề nghị như là trị liệu đầu tiên.  May mắn, một số của những nucleos(t)ide analogs thay thế có những sơ đồ đề kháng thấp hơn đáng kể.

 

Adefovir Dipivoxil

 

Adefovir dipivoxil là acyclic phosphonate nucleotide analog của adenosine monophosphate.  Thuốc được chấp thuận  trong năm 2002 cho việc trị liệu của viêm gan siêu vi B kinh niên với kháng nguyên HBe dương tính và âm tính trên căn bản của những khám phá của những thử nghiệm ngẩu nhiên, được so sánh ở Mỹ, Âu Châu, và Á Châu.  Mức độ ức chế của DNA của siêu vi gan B không theo thứ tự của kiểu bộ di truyền siêu vi (genotype).

 

Mặc dù tầm vóc của sự ức chế siêu vi với adefovir ít hơn với lamivudine, 2 thuốc này khác nhau rất nhiều trong bảng tóm lược đề kháng thuốc.  Những đột biến của nhân di truyền polymerase của siêu vi gan B tạo sự đề kháng với adefovir xăy ra chỉ trong 3% bệnh nhân sau 2 năm trị liệu nhưng gia tăng lên sau đó, với tốc độ của 6% đến 8% ở 3 năm, 15% đến 18% ở 4 năm, và 20% đến 29% ở 5 năm.  Siêu vi gan B được cô lập với đột biến N236T vẩn c̣n nhạy căm với lamivudine và c̣n nhạy căm với entecavir và telbivudine trong pḥng thí nghiệm.

Adefovir đă cho thấy là hiệu quả về lâm sàng và siêu vi học ở những bệnh nhân với siêu vi gan B đề kháng lamivudine, họ có bệnh ổn định về lâm sàng hay không, sơ gan không bù đấp được, hay viêm gan siêu vi B tái phát sau khi ghép gan.  Những siêu vi đột biến kháng adefovir, trên mặt khác, vẩn c̣n nhạy căm với lamivudine, và đề kháng adefovir đă được thấy xăy ra thường xuyên hơn khi lamivudine bị ngừng ở những bệnh nhân với siêu vi đề kháng lamivudine hơn là lamivudine được tiếp tục.  Do đó, hầu hết các chuyên gia chọn để tiếp tục lamivudine khi khởi đầu trị liệu adefovir ở những bệnh nhân đă trở nên đề kháng với lamivudine.  Khi sự đề kháng với lamivudine xăy ra, sự đáp ứng siêu vi nhanh hơn và tốt đẹp hơn với adefovir khi được thêm vào.  Adefovir có bất lợi của tiềm năng độc cho thận, và những giăm thiểu liều lượng có thể cần thiết ở những bệnh nhân với hay ở rủi ro của chức năng thận bị rối loạn.  Adefovir vẩn c̣n được dùng thường xuyên, nhưng sự ức chế siêu vi không hoàn hảo xăy ra ở 30%  của bệnh nhân, đặc biệt ở những ai với mức độ siêu vi cao ở thời điểm khởi đầu trị liệu.  Do đó, adefovir bị thay thế như thuốc đầu tiên điều trị với những thuốc mạnh hơn như là entecavir và tenofovir.

 

Entecavir

 

Entecavir là một deoxyguanine nucleoside analog ức chế sự sinh sản siêu vi (viral replication) có tính cách chọn lọc.  Thuốc ngăn chận sự tái tạo siêu vi gan B bằng cách ức chế sự khởi đầu cho sự tổng hợp DNA của polymerase cho siêu vi gan B và sự tổng hợp của sợi đầu và sợi thứ hai của HBV DNA.  Entecavir đă được chấp thuận bởi FDA của Mỹ trong năm 2005 trên căn bản của những thử nghiệm đăng kư đă chứng minh không có sự đề kháng sau một năm điều trị và tính hiệu quả siêu vi được gia tăng khi được so với lamivudine.  Entecavir hiệu quả chống lại cả siêu vi gan B hoang dă (wild HBV) và đề kháng lamivudine.  Entecavir mạnh hơn cả lamivudine và adefovir và những kết quả trong sự không t́m thấy DNA của siêu vi gan B trong 67% và 90% của những bệnh nhân kháng nguyên HBe dương tính hay âm tính chưa được điều trị, theo thứ tự, sau một năm. 

 

Telbivudine

 

Telbivudine là một l-nucleoside analog của thymidine đă cho thấy là mạnh hơn lamivudine trong những thử nghiệm ngẩu nhiên có so sánh ở những bệnh nhân với viêm gan siêu vi B với kháng nguyên HBe dương tính và âm tính.  Những đáp ứng về siêu vi và sinh hóa được đi đôi với telbivudine đă là tốt hơn với lamivudine.  Nhiều nghiên cứu ngẩu nhiên cũng đă được tường tŕnh những giăm thiểu nhanh chóng và rỏ ràng trong mức độ DNA của siêu vi gan B ở những bệnh nhân được đổi từ adefovir đến telbivudine.

Không may, sau 1-2 năm trị liệu, sự đề kháng tăng rất cao sau 1-2 năm trị liệu.  Những đột biến này cũng cho là sự đề kháng với lamivudine, và cho lư do này đổi qua telbivudine không được chọn khi đề kháng với lamivudine.  Thay v́ có tiềm năng chống siêu vi mạnh và đề kháng thấp của telbivudine so với lamivudine, telbivudine có một tỉ lệ cao hơn của đề kháng hơn entecavir và tenofovir và đă mất địa vị trong điều trị cho siêu vi gan B. 

 

Tenofovir Disoproxil Fumarate

 

Tenofovir, một chất ức chế acyclic nucleotide của HBV polymerase và HIV reverse transcriptase, giống nhau về hóa học với adefovir dipivoxil.  Tenofovir được cấp giấy phép nguyên thủy cho trị liệu HIV (SIDA) và được chấp nhận trong năm 2008 cho điều trị siêu vi gan B.  Hoạt động chống siêu vi gan B của nó đă được tường tŕnh là đáng kể lớn hơn adefovir trong trị liệu đề kháng lamivudine và những người chưa bao giờ được trị liệu.  Đề kháng với tenofovir đă không xăy ra sau 2 năm  trị liệu trong cả siêu vi gan B với kháng nguyên HBe dương tính hay âm tính.  Những nghiên cứu khởi đầu đă đề nghị rằng siêu vi gan B đề kháng adefovir có thể ít nhạy căm hơn siêu vi gan B chưa bao giờ được điều trị đối với tenofovir. 

Trị liệu tenofovir được kéo dài đă được đi đôi với mất xương và giăm độ đậm đặc xương trong những bệnh nhân nhiễm HIV (SIDA).  Như với adefovir, hư hại ống dẩn quản cầu thận và Fanconi syndrome đă được đi đôi với xữ dụng lâu dài của tenofovir trong một số nhỏ của các trường hợp và có thể là một rủi ro đặc biệt ở những người già hay những người với bệnh thận nhẹ có sẳn. 

 

Những nucleoside analogs khác

 

Những thuốc khác như emtricitabine và clevudine cũng có sự ức chế mạnh siêu vi gan B nhưng chúng có nhiều yếu điễm như sự trở lại của siêu vi nhanh hay đau cơ (myopathy) nên không được xữ dụng phổ thông.  Chúng được xữ dụng trong sự kết hợp với những thuốc đă đề cập trên trong trường hợp đề kháng.  Và người ta rất cẩn thận khi xữ dụng chúng.

 

Trong điều trị siêu vi gan B với những nucleoside analogs, người ta có thể điều trị với một thuốc hay hợp với những thuốc khác tùy theo trường hợp đề kháng thuốc.  Mục tiêu trị liệu là trấn áp siêu vi để cho người bệnh tránh những biến chứng như suy gan, sơ gan, hay ung thư gan.  Để tránh sự tốn kém nhiều, người bệnh nên sống với pḥng ngừa như tôi đă thảo luận trên v́ có nhiều người với siêu vi gan B không cần có điều trị cho đến khi chấm dứt cuộc đời.  Đây là biện pháp sống với lủ.  Nhiều bệnh nhân nam giới than phiền với tôi là bác sĩ cấm rượu và thuốc lá th́ cuộc đời vô vị!  Tôi trả lời rằng “tôi đâu cấm đàn bà!”, v́ vậy cuộc đời vẩn vui.

 

Hy vọng những kiến thức này giúp người Việt tránh khỏi ung thư gan và sơ gan v́ viêm gan siêu vi B trong năm mới.

 

 

Chúc Mừng Năm Mới

Viết xong ngày 12 tháng 01, năm 2011

bác sĩ Nguyễn Vĩ Liệt

 

Tài Liệu Tham Khảo:

 

1.      Hepatitis B and D

Robert Perrillo

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

Copyright © 2010 Saunders

 

2.      Hepatitis B Virus and Hepatitis Delta Virus

MARGARET JAMES KOZIEL,
CHLOE LYNNE THIO

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.

Copyright © 2009 Churchill Livingstone

 

3.      Tumors and Cysts of the Liver

Adrian M. Di Bisceglie,
Alex S. Befeler

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

Copyright © 2010 Saunders

 

4.      Liver Disease Caused by Anesthetics, Toxins, and Herbal Preparations

BOTANICAL AND ENVIRONMENTAL HEPATOTOXINS

James H. Lewis

Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

Copyright © 2010 Saunders

 

5.      Acute Viral Hepatitis

MICHAEL P. CURRY,
SANJIV CHOPRA

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.

Copyright © 2009 Churchill Livingstone

 

6.      Chronic Viral Hepatitis

JULES L. DIENSTAG

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.

Copyright © 2009 Churchill Livingstone

 

7.      Alcohol in Hepatocellular Cancer

Clinics in Liver Disease
Volume 9 • Number 1 • February 2005
Copyright © 2005 W. B. Saunders Company

Michael D. Voigt, MBChB, M.Med, FCP(SA)

 

8.     Chronic Hepatitis C and Screening for Hepatocellular Carcinoma

Clinics in Liver Disease
Volume 10 • Number 4 • November 2006
Copyright © 2006 W. B. Saunders Company

Morris Sherman, MB, BCh, PhD

 

9.      Alcoholic Liver Disease

Clinics in Liver Disease
Volume 9 • Number 1 • February 2005
Copyright © 2005 W. B. Saunders Company

Carroll B. Leevy, MD, Guest Editor

 

 

Bác sĩ Nguyễn Vĩ Liệt

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trang XUÂN 2011- Văn Học Nghệ Thuật Và Quê Hương